Vi præsenterer en sag med en 49-årig spansktalende mand med HIV. Patienten blev diagnosticeret som HIV-positiv i 1984, og infektionen var sandsynligvis et resultat af homoseksuel kontakt. Han var også hepatitis A- og hepatitis B-positiv, var hepatitis C-negativ og havde negativ syfilis-serologi. Hans totale og fraktionerede bilirubin-niveauer var normale, og der var ingen historie om Gilberts sygdom i hans medicinske journal. I 2001 led han en episode af bakteriel lungebetændelse, og i 2002 nåede han sit CD4-nadir med 24 celler/mm3 og en HIV-RNA-plasma viral load (HIV-RNA pVL) på mere end 600.000 kopier/ml. I 2003 blev han diagnosticeret og behandlet for oral Kaposis sarkom. Som steward havde han en hektisk livsstil og blev behandlet for HIV-infektion i forskellige lande. Som følge heraf omfattede hans medicinhistorie flere HAART-kombinationer: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); og (5) didanosine 250 mg én gang dagligt + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Årsagerne til at skifte fra et regime til et andet mellem 2002 og januar 2005 omfattede virologisk svigt, diarré og udviklingen af lipodystrofi. Da vi første gang evaluerede patienten i januar 2005, var hans CD4-niveau 208 celler/mm3 og hans virusbelastning var ca. 8000 kopier/ml. Genotypebestemmelse viste en 190Q-mutation relateret til EFV og en 65R-mutation relateret til TDF. I proteasedomænet var kun en 63P-polymorfisme tydelig. En ny behandlingsplan blev startet med ddI (400 mg én gang dagligt), d4T (40 mg to gange dagligt) og ritonavir-boostet saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg to gange dagligt. I september 2005 var hans HIV-RNA pVL ikke påviselig, og CD4-celletallet var steget til 232 celler/mm3. På dette tidspunkt var hans totale bilirubinkoncentration 1,40 mg/dl (ukonjugeret bilirubin 1 mg/dl; konjugeret bilirubin 0,40 mg/dl). Et par uger senere vendte patienten tilbage til sit hjemland i Sydamerika og blev undersøgt igen i marts 2006, hvor hans viro-immunologiske kontrol var tæt på den, der blev opnået i Italien seks måneder tidligere. I maj 2006 vendte han tilbage til vores center og klagede over kolikagtige mavesmerter og diarré med op til otte udladninger af løs afføring om dagen. Der blev konstateret scleral icterus ved fysisk undersøgelse. Efter at have udelukket lægemiddelforgiftninger, viral hepatitis og alkoholmisbrug, stod det klart, at han var skiftet fra SQV/r til ATV/r, mens han var i sit hjemland. Laboratorietests viste hyperbilirubinæmi grad 3 (total bilirubin 5,4 mg/dl; ukonjugeret bilirubin 5,1 mg/dl; konjugeret bilirubin 0,3 mg/dl), mens hans HIV-RNA pVL og CD4-tal forblev stort set uændret. Hans laveste ATV-plasmakoncentration blev målt ved høj-performance-væskekromatografi (HPLC) og fundet at være 5,2 μg/ml, omkring ti gange det terapeutiske niveau på 0,15-0,85 μg/ml []. Nøjagtigheden af lægemiddelindtagelse og blodprøvetagning blev kontrolleret og bekræftet som korrekt. Patienten søgte lægehjælp i Milano på grund af akut opdukken af opkastning og diarré i maj 2006, en uge efter at være blevet undersøgt på vores institution. En serum total bilirubin koncentration på 7,6 mg/dl (ukonjugeret bilirubin 7 mg/dl; konjugeret bilirubin 0,6 mg/dl) blev noteret, men transaminase niveauer var inden for normalområdet, ligesom gamma-GT og alkalisk fosfatase. Han blev udskrevet fra skadestuen med hans gastrointestinale symptomer lindret. I juni 2006, vendte patienten tilbage til vores klinik og viste stadig mild scleral icterus, men var ellers asymptomatisk. På dette tidspunkt præsenterede han en note fra sin læge fra Sydamerika, der erklærede, at han havde taget 300 mg ATV boostet med 200 mg ritonavir (RTV). Derfor var der taget en forkert RTV dosis siden maj 2006. En yderligere HPLC test i juni 2006 bekræftede et højt niveau af ATV Ctrough (5,4 μg/ml). Interessant, total bilirubin koncentration var spontant faldet til omkring 3 mg/dl. RTV boosting dosis blev reduceret til 100 mg, hvilket resulterede i et fald i scleral icterus og en total bilirubin koncentration på 4,3 mg/ml (ukonjugeret bilirubin 3,9 mg/dl; konjugeret bilirubin 0,4 mg/dl). Hans ATV Ctrough niveauer faldt også, men var stadig over det terapeutiske område. Patienten havde efterfølgende månedlige vurderinger. I juli 2006, præsenterede han sig med mild scleral icterus, et CD4 celleantal > 300 celler/mm3, og en ikke-detekterbar viral belastning. Imidlertid var hans total bilirubin og ATV Ctrough uændret. I august 2006 forsvandt patientens gulsot, hans serum totale bilirubin koncentration var markant reduceret, og hans CD4 celletal var uændret, selvom niveauet af HIV-RNA pVL var steget til ca. 200 kopier/ml. Hans ATV Ctrough niveau var under detektionsgrænsen (0,1 μg/ml), på trods af hans overholdelse af behandlingen. Således faldt både det totale bilirubin og ATV Ctrough efter reduktion af RTV boosting doseringen. Ved hans sidste klinikbesøg i august 2006 var patientens totale bilirubin koncentration normal, men ATV Ctrough var under det terapeutiske område. Patienten vendte ikke tilbage til vores klinik og blev derfor ikke fulgt op.