92letá žena měla hlavní stížnost na dusení při polykání nebo dysfagii. Pacientka byla zdravá a neměla žádnou zvláštní anamnézu kromě operace katarakty. Neměla žádnou anamnézu orálních léků, kouření nebo alkoholu. Předtím se o její stížnost na dusení při polykání staral jiný lékař. Ezofagogastroduodenoskopie odhalila zúžení lumen intratorakálního jícnu a pacientka byla poslána do naší nemocnice na podrobné vyšetření. Při přijetí nebyly zjištěny žádné abnormální příznaky, jako je horečka, anémie nebo žloutenka, a výkonnostní stav byl dobrý (skóre 0 podle Eastern Cooperative Oncology Group). Laboratorní údaje při přijetí ukázaly výraznou leukocytózu (leukocyty 23 500/μl, neutrofily 86,1 % a žádné blastové buňky) a mírné snížení hladiny sérového albuminu (3,5 g/dL) a C-reaktivního proteinu (CRP) (1,5 mg/dL). Hladiny nádorových markerů, antigenu dlaždicových buněk (SCC-A) a protilátky proti p53 byly vysoké (SCC-A, 3,4 ng/mL; p53, 22,2 U/mL). Respirační funkce a elektrokardiogramy byly v normálním rozmezí. Mírné obavy však vyvolávala renální funkce. Ezofagogastroduodenoskopie odhalila typ 2, obvodový nádor jícnu, přibližně 26–35 cm od zubního oblouku (obr. ), a biopsie ukázala SCC. Kontrastní-zvýšená počítačová tomografie hrudníku a břicha ukázala obvodové zesílení stěny a zúžení lumen středního a dolního intratorakálního jícnu a malé lymfatické uzliny byly detekovány mezi dolním mediastinem a parakardialní oblastí. Pleurální výpotek a ascites nebo vzdálené metastázy nebyly detekovány (obr. ). Na základě těchto zjištění byla pacientce diagnostikována T3N0M0, fáze IIA (podle klasifikace maligních nádorů TNM Unie pro mezinárodní kontrolu rakoviny, 7. vydání) ESCC. Laboratorní údaje dále naznačovaly karcinom produkující G-CSF s hladinou G-CSF v séru 131 pg/ml. Navzdory svému věku neměla pacientka žádné komorbidity a především souhlasila s chirurgickou operací. Proto jsme plánovali provést esofagektomii. V Japonsku je standardní léčbou pro IIA stádium karcinomu jícnu subtotální esofagektomie s třípolovou disekcí lymfatických uzlin po předoperační chemoterapii []. Vzhledem k věku však nebylo provedeno multimodální řízení nemoci s chemoterapií nebo radioterapií. Ve skutečnosti byla úspěšně provedena subtotální esofagektomie pod pravou thorakolaparotomií, pravá dolní lobektomie, dvoupolní lymfadenektomie (namísto třípolní), rekonstrukce zažívacího traktu posteriorní mediastinální cestou a intrapleurální anastomóza. Operace trvala 4 hodiny a 15 minut a krevní ztráta byla 50 ml. Nádor a pravý lalok plic byly připojeny, proto byly resekovány en bloc, protože nádor byl považován za infiltrační. Histopatologické vyšetření resekovaného vzorku odhalilo, že primární léze o velikosti 92 × 54 mm byla středně diferencovaným spinocelulárním karcinomem se dvěma metastázami v lymfatických uzlinách a byla diagnostikována jako nádor ve stadiu III (podle klasifikace TNM Unie pro mezinárodní kontrolu rakoviny) (obr. Po operaci se u pacientky vyvinula aspirační pneumonitida; nicméně se rychle zotavila podáváním antibiotik. Tři týdny po operaci se počet leukocytů snížil na 5000/μl a hladina G-CSF na <19,5 pg/ml. Poté pacientka vykazovala dobrý klinický průběh a byla propuštěna 29. pooperační den. Před operací měla pacientka neutrofily bez jakýchkoliv známek infekce nebo myeloblastní geneze. Po esofagektomii se počet leukocytů a hladina G-CSF významně snížily a přítomnost G-CSF byla potvrzena patologicky. Proto bylo definitivně potvrzeno, že pacientka má nádor produkující G-CSF. Nebyly zaznamenány žádné stížnosti ani opakování a pacient zůstal od 18 měsíců po operaci až do současnosti bez nemoci. Robinson poprvé popsal nádor produkující G-CSF v roce 1974 [], a počet takových případů v posledních letech stoupá. Primární místa nádorů produkujících G-CSF byla hlášena jako plíce, močový trakt nebo žaludek []; zprávy o G-CSF produkujícím esofageálním karcinomu jsou však vzácné. G-CSF je hematopoetický faktor produkovaný endotelem, makrofágy/monocyty a fibroblasty. Stimuluje kostní dřeň k produkci granulocytů z kmenových buněk a uvolňuje neutrofily do krevního oběhu. Vyroben je také z maligních nádorových buněk. Nadměrné množství aberantní produkce způsobuje zánětlivou reakci, jako je horečka a pozitivní CRP, druh leukemoidní reakce (leukocytóza >50 000 leukocytů/μl) a paraneoplastický syndrom v klinické onkologii. Rekombinantní forma G-CSF se v současnosti používá k prevenci infekcí po chemoterapii nebo radiologické terapii, která způsobuje myelosupresi a neutropenii. Diagnostická kritéria pro nádory produkující G-CSF zahrnují (1) výrazné zvýšení počtu leukocytů, (2) zvýšenou aktivitu G-CSF, (3) pokles počtu leukocytů po resekci nádoru a (4) ověření produkce G-CSF v nádoru. Vzhledem k tomu, že všechna čtyři kritéria byla splněna, diagnostikovali jsme pacientovi ESCC produkující G-CSF. Karcinom jícnu je nemoc s nepříznivou prognózou []. Dále se za nepříznivou prognózu považuje ESCC produkující G-CSF (tabulka ) [–]. Všechny případy byly nalezeny v poměrně pokročilém stadiu, v 12 případech (včetně našeho případu) a 9 případů mělo nepříznivou prognózu. Důvodem může být (1) schopnost G-CSF per se rozšiřovat růst nádoru autokrinním způsobem, (2) akutní renální selhání nebo hyperurikemie (tzv. syndrom nádorové lýzy) způsobená cytolýzou zvýšeného počtu neutrofilů po chemoterapii, (3) trombóza způsobená agregací krevních destiček G-CSF []. Přežívající tři pacienti podstoupili resekci nádoru. Dále se u skupiny s nepříznivou prognózou odhaduje, že doba přežití po odstranění nádoru je delší než u pacientů, u nichž nebyl nádor odstraněn. Z výše uvedených důvodů se u ESCC produkující G-CSF považuje za důležité, aby byl nádor v případě možnosti kompletně odstraněn. Vzhledem k tomu, že prognóza této nemoci je velmi nepříznivá, je v případě možnosti upřednostňována také multimodální terapie, která kombinuje radioterapii a/nebo chemoterapii. Podle tabulky byl ESCC produkující G-CSF mužský (83,3 %) a průměrný věk 12 pacientů byl 67 let. Tato zjištění se považovala za překrývající se s populací normálních ESCC. Asociace mezi hodnotou leukocytů, hodnotou G-CSF v séru, lokalizací nádoru, stádiem nádoru, histologickým stupněm a prognózou nebyla jasná. Navíc u jedné třetiny těchto 12 případů byl pozorován fúzní nádor jiných orgánů. Předpokládá se, že charakteristika G-CSF, která byla zmíněna výše, může mít vliv na růst nádoru [] S přibývajícím věkem populace se navíc zvyšuje pravděpodobnost, že se setkáme s nejstaršími starými pacienty. [] Příslušné vyhodnocení celkových podmínek a výběr operační metody jsou kritické. Operačních zpráv starších pacientů je málo a mezi těmito případy byly často zvoleny cytoreduktivní (omezené) operace [–] kvůli nárůstu komplikací po operaci. V tomto případě nejstarší nejstarší pacient přežil operaci v dobrém stavu. Pro zlepšení kvality života nejstarších nejstarších pacientů by mělo být praktickým zvažováním pro karcinom jícnu individualizace terapeutických protokolů, přizpůsobení rozsahu resekce a zahrnutí nebo vyloučení předoperačních a pooperačních postupů. Léčivá resekce s relativně minimální invazí se zdá být povinná pro lepší prognózu s minimální morbiditou a mortalitou u starších pacientů.