72letá žena byla doporučena na katetrizační ablaci přetrvávajícího AF. Její hlavní stížnost byla mírná dušnost a palpitace při námaze. V anamnéze měla hypertenzi po dobu 5 let bez antihypertenzivních léků a AF po dobu 12 měsíců. Fibrilace síní přetrvávala nepřetržitě po dobu 5 měsíců. Kardiální auskultace odhalila zvýšenou intenzitu druhého srdečního zvuku (S2), ale žádné šelesty nebo galopy. Zbytek fyzikálního vyšetření byl bez pozoruhodností. Elektrokardiogram s 12 svody (EKG) ukázal AF s negativními T vlnami ve svodech I, aVL a V3 až V6 (obrázek A). Echokardiogram odhalil normální funkci levé komory (LV) s ejekční frakcí 66 % a zvětšenou levou síní (LA) s objemem 80 ml. Její krevní tlak na ambulanci byl 151/80 mmHg a nově byl předepsán beta blokátor bisoprolol 2,5 mg pro kontrolu srdeční frekvence. Před procedurou byl proveden počítačový tomografický (CT) snímek s EKG, při použití neionického kontrastního média, bez nežádoucích účinků 1 týden před katetrizační ablací, aby bylo možné posoudit anatomii levé síně a plicní žíly. Katétrová ablace byla provedena při vědomí se sedacími léky s použitím dexmedetomidinu (0,7 mcg/kg/h) a fentanylu (20 mcg/kg/h). Během procedury byl arteriální tlak invazivně měřen pomocí 4-Fr-ového pouzdra zavedeného do femorální arterie. Po koronární angiografii a plicní venografii byl proveden izolace antální plicní žíly pod vedením trojrozměrného elektro-anatologického mapovacího systému (CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Ačkoli byl její krevní tlak při přijetí do laboratoře 120/76 mmHg a sedace byla přiměřená se skóre sedace podle Ramseyho 4–5, její systolický krevní tlak začal dramaticky kolísat v rozmezí 80–255 mmHg (obrázek). Opakovaná intravenózní injekce 0,5 mg nikardipinu byla neúspěšná, její účinek byl přechodný a krevní tlak zůstal zcela nekontrolovaný. Zvláště po přímé kardioverzi AF byl její krevní tlak výrazně zvýšen navzdory podání 100 mg thiamylalu. Tato situace splňovala definici hypertenzní krize. V LA byla široce pozorována oblast nízkého napětí, která naznačovala pokročilou strukturální remodelaci a po izolaci plicní žíly následovala lineární ablace na mitrální isthmus a izolace horní duté žíly (obrázek). Ačkoli byl postup dokončen bez komplikací, ejekční frakce levé komory po ablaci byla významně snížena na 48 % ve srovnání se 66 % před ablací. Předpokládali jsme přítomnost sekundární hypertenze a hladina katecholaminů v séru měřená 4 týdny po ablaci byla jasně zvýšená (adrenalin 0,03 ng/mL (normální rozsah = 0,00–0,10 ng/mL), noradrenalin 3,36 ng/mL (0,10–0,50 ng/mL) a dopamin <0,01 ng/mL (0,00–0,03 ng/mL)). 24hodinový močový test odhalil normální hladinu metanefrinů 0,11 mg/den (0,04–0,18), ale zvýšenou hladinu normetanefrinu 1,40 mg/den (0,10–0,28). Zvýšené zobrazení pomocí magnetické rezonance ukázalo pravou adrenální masu 2,8 cm a scintigrafie s 123I-metaiodobenzylguanidem ukázala vysokou akumulaci v souvislosti s nádorem (obrázek). Pheochromocytom byl vysoce podezřelý a okamžitě byla předepsána 2 mg doxazosinu. Pro stabilizaci krevního tlaku a zvýšení cirkulujícího objemu plazmy bylo vyžadováno další postupné předepisování 16 mg doxazosinu, 6 mg prazosinu, 30 mg propranololu a 80 mg nifedipinu. Nakonec byla operace provedena 11 měsíců po ablaci a adrenální masa shodná s pheochromocytomem byla úspěšně resekována. Ačkoli byla po ablaci pozorována pomalá atriální srdeční frekvence s délkou atriálního cyklu 300 ms (obrázek), nikdy se znovu neobjevila po pooperační stabilizaci krevního tlaku. Hladina noradrenalinu v séru a normetanefrinu v moči se vrátila na hodnoty v normálním rozmezí. Během 35měsíčního období sledování pacientka zůstala bez jakýchkoli epizod AF nebo AT bez potřeby antiarytmických léků a její LV funkce se zcela normalizovala.