33letá žena byla doporučena na ambulantní kliniku k léčbě # 46, která způsobovala opakující se pulzující bolest. Neměla žádnou anamnézu traumatu, hospitalizace nebo lékařského endokrinního a systémového onemocnění. Hematologické vyšetření včetně kompletního krevního obrazu a také vápníku, fosforu a alkalické fosfatázy byly v normálním rozmezí. Vyšetření hlavy a krku neodhalilo žádné důkazy o adenopatii, parestézii nebo deficitu motorického nervu. Intraorální vyšetření odhalilo nevybuchlé levé horní stoličky a #17. Klinické vyšetření odhalilo středně dobrou ústní hygienu a zdravé dásňové tkáně. Pohyblivost zubů byla v normálním rozmezí. Zpočátku byl ortopan (OPG), který byl pořízen v místní zubní klinice, vyšetřen kvůli pacientově příznakům. Radiografie ukázala radiografické důkazy o vnitřní resorpci v #16 #36 #37 #46 #47 a vnitřní resorpci s neprořezanými zuby #17, #26, #27, #28 (obrázek). Bylo rozhodnuto provést CBCT s trojrozměrnou (3D) rekonstrukcí, aby bylo možné získat přesnější umístění a definici patologických rysů resorpčních míst. Analýza CBCT byla provedena ve všech třech rozměrech - axiálním, sagitálním a příčném - s tloušťkou řezu 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) spolu s 3D vykreslenými obrazy. Obrazy CBCT jasně ukázaly vnitřní resorpci v zubní dřeni (obrázek). Bylo také diagnostikováno, že vnitřní resorpce způsobila perforace v zubech, jako například perforace na lingválních plochách zubů #36 a #37 (obrázek). Kromě toho, příčné obrazy CBCT zubů #26 ukázaly apikální periodontitidu, která iniciovala zesílení membrány maxilárního sinu a stala se silnou spolu s komunikací mezi maxilárním sinusem a kořeny zubu #26 (obrázek). Navíc, na základě stížností pacienta, byl zub #46 vyšetřen zvlášť. Zub byl pozitivní na testování elektrické dřeně, stejně jako ostatní zuby v kvadrantu a nevykazoval ani kaz ani změnu barvy a byl lehce citlivý na perkusní tlak. Obrazy CBCT také ukázaly vnitřní resorpci v distálním kořenu a zubní dřeni a perforaci resorpce na lingvální ploše zubu (obrázky a). Navíc, při zkoumání příčných CBCT obrazů, bylo také prokázáno vícenásobné resorpce v zubech #15, #14, #13, #33, #34, #35, #43, #44, #45. Vnější resorpce v těchto zubech nebyla jasná na OPG snímcích a některé z nich nebylo možné na tomto snímku ani vizualizovat. Obrazy CBCT jasně ukazují vnitřní resorpční dutiny v těchto zubech (obrázek). Na základě diagnózy vícenásobné vnitřní resorpce na OPG a CBCT snímcích bylo také rozhodnuto provést zubní vyšetření ostatních členů rodiny, aby bylo možné odhalit vícenásobné vnitřní resorpce z důvodu dědičného vlivu. Nebyl však proveden žádný klinický nebo radiografický průzkum, protože nebylo možné kontaktovat žádné z rodinných příslušníků, kteří všichni žili v jiném městě. Za prvé bylo rozhodnuto zahájit ošetření kořenového kanálu u #46 a pokusit se opravit resorptivní defekt pomocí minerálního trioxidového agregátu (MTA), protože pacient si stěžoval na velké bolesti. Po provedení koronárního přístupu byl na linguální ploše koruny nalezen perforovaný prostor. Celá léze byla kompletně vyčištěna a propláchnuta a do defektu byl aplikován a zhutněn minerální oxid křemičitý (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) před dočasným utěsněním defektu. Nicméně na konci 2 týdnů se na bukální ploše vytvořila drénující sinus. Proto bylo rozhodnuto zub extrahovat, protože byla pozorována infekce v důsledku oblastí vnitřní resorpce otevřených do ústního prostředí. Přestože bylo rozhodnuto pokračovat v léčbě všech ostatních zubů s vnitřní resorpcí poté, co hlavní problémy spojené s #46 odezněly, pacientka se na další návštěvy neúčastnila. Extrahovaný zub byl histologicky vyšetřen a dřeňová tkáň vykazovala chronický zánět s rozsáhlými oblastmi infiltrace lymfoplazmatických buněk a proliferace epiteliálních buněk. Dentin vykazoval generalizovanou resorpci a oblasti nové tvorby osteodentinu. Předpokládalo se, že epiteliální buňky pocházely z vnějšku zubu poté, co vnitřní resorpce dosáhla perforace kořene (obrázek). Vnitřní resorpce je vzácná a její etiologie není známa, ačkoliv bylo zjištěno několik predisponujících faktorů: kaz, infekce pulpy, pulpální expozice, trauma, pulpotomie, extrémní teplo, ortodontická léčba a dědičný vliv. Tyto predisponující faktory stimulují tkáň pulpy, dochází k zánětu a některé z nediferencovaných buněk v pulpě se mohou přeměnit na osteoklasty nebo makrofágy, což vede k dentální resorpci []. Vztah se systémovým onemocněním nebyl dosud zaznamenán [,]. Rabinowitch [] zaznamenal případ vnitřní resorpce, u kterého nebylo v anamnéze pacienta nic, kromě bruxismu, co by tento jev vysvětlovalo. Urban et al. [] zaznamenal proces vnitřní resorpce u levého centrálního řezáku u dvojčat a oznámil souvislost mezi polymorfismem genu interleukinu (IL)-1 a resorpcí kořene. Stewart [] také zaznamenal proces vnitřní resorpce u maxilárních primárních řezáků u dvojčat a naznačil dědičný vliv. V našem případě měla pacientka vícečetné vnitřní resorpce v molárních zubech, z nichž některé nebyly prořezány. Tento případ lze klasifikovat jako pravou idiopatickou resorpci, protože nebyly nalezeny žádné místní nebo systémové faktory související s resorpcí kořene. Pacientka nepodstoupila ortodontickou léčbu ani žádnou formu bělení zubů. Netrpěla žádným poraněním orofaciální oblasti a neexistuje ani žádný záznam o systémovém stavu a genetické predispozici, které by mohly přispět k vývoji těchto nálezů. Při intraorálním vyšetření nebyly nalezeny žádné důkazy o parafunkčních návycích, okluzálním traumatu nebo parodontálním onemocnění. Kalcifikované změny byly hlášeny také v případech vnitřní resorpce, kde nebyla zmíněna žádná souvislost s okolní kostí. Sweet [] přezkoumal literaturu o vnitřní resorpci a citoval několik případů, ve kterých došlo k reparativním změnám a nově vytvořená kalcifikovaná tkáň nahradila dentinu a zubní dřeň. Yoneda et al. [] hlásili, že vnitřní resorpce může vést k perforaci povrchu kořene nebo zlomenině zubu a granulující tkáň, která se zvýšila po perforaci, je považována za skutečnou příčinu ústního zápachu. V našem případě byla granulující tkáň, která se zvýšila po perforaci vnitřní resorpce, považována za příčinu zápachu. Diagnóza vnitřní resorpce je založena především na radiografickém vyšetření s doplňujícími informacemi získanými z anamnézy a klinických nálezů. V literatuře byl zdůrazněn problém odlišení vnitřní resorpce od vnější cervikální resorpce (ECR). Mattar et al. [] referovali o případu vnější vícenásobné invazivní cervikální resorpce podle umístění a klinických a radiografických nálezů lézí. Problém v diagnostice nastává, když není možné prozkoumat lézi ECR sondou a je radiologicky promítnuta přes kořenový kanál. Obě léze mohou mít podobný radiografický vzhled. Lezi vnitřní resorpce kořene jsou hladké a obecně symetricky rozložené po kořeni. Radiolucencie vnitřní resorpce kořene má jednotnou hustotu a obrys kořenového kanálu nebo kořenového kanálu nelze sledovat přes lézi, protože stěny kanálu v podstatě vyboulely. Lezi vnitřní resorpce kořene mohou být také oválné, ohraničené radiolucencie v kontinuitě se stěnami kanálu, zatímco léze ECR mají hranice, které jsou špatně definované a asymetrické, s proměnlivou radiodensitou v těle léze. Stěna kořenového kanálu by měla být sledovatelná přes lézi ECR, protože je překryta kořenovým kanálem [] Jakmile je diagnostikována vnitřní resorpce kořene, musí se lékař rozhodnout o prognóze zubu. Pokud je zub považován za obnovitelný a má přiměřenou prognózu, je ošetření kořenového kanálu volbou. Cílem ošetření kořenového kanálu je odstranit zbývající vitální, apikální tkáň a nekrotickou koronální část pulpy, která by mohla udržovat a stimulovat resorpční buňky prostřednictvím jejich krevního zásobení, a dezinfikovat a zaplnit kořenový kanálový systém. [] Na druhou stranu, léčba vnější cervikální resorpce kořene závisí na závažnosti, umístění, zda vada propíchla kořenový kanálový systém a obnovitelnosti zubu. V literatuře bylo navrženo několik léčebných režimů, v závislosti na povaze léze vnější cervikální resorpce. Tyto zahrnují úmyslné replantace, řízenou tkáňovou regeneraci, ošetření vnější cervikální resorpce léze pouze vnitřním přístupem a nucenou ortodontickou erupci. V podstatě léčba zahrnuje úplné odstranění resorptivní tkáně a obnovení defektu. Endodontická léčba může být také vyžadována v případech, kdy vada propíchla kořenový kanál. Několik studií dospělo k závěru, že pravděpodobnost falešně negativních výsledků je jedním z omezení metod, které používají konvenční radiografii k diagnostice zánětlivého kořnového resorpce. Diagnostická přesnost založená na konvenčním a digitálním radiografickém vyšetření je omezena skutečností, že obrazy vytvořené těmito technikami poskytují pouze 2-rozměrné zobrazení 3-rozměrných objektů. [] Vysoká přesnost CBCT snímků je cenným nástrojem pro analýzu zubní struktury a přilehlé anatomie. [] Vzhledem k tomu, že CBCT snímky poskytují 3-rozměrné pohledy, vykazují lepší diagnostický výkon než konvenční radiografické obrazy při určování skutečného rozsahu resorpčního procesu. [] Některé z výhod používání CBCT při diagnostice endodontických onemocnění jsou jeho vysoká přesnost při detekci kořenových lézí v nejranějších stádiích, podpora, kterou poskytuje při stanovení diferenciální diagnózy, a skutečnost, že je to neinvazivní technika. Několik kazuistik a sérií případů potvrdilo užitečnost CBCT při diagnostice a léčbě resorpčních lézí. Patel et al. [] porovnali přesnost intraorální periapické radiografie s CBCT pro detekci a léčbu resorpčních lézí kořene. V tomto případě bylo pomocí intraorální radiografie a CBCT snímků zjištěno 9 molárů, 6 premolarů a 3 špičáky s vnitřní resorpcí. CBCT jsme zvolili pro lepší diagnostiku skutečného rozsahu léze a pro detekci možných perforací s lézí. Autoři dospěli k závěru, že vyšší přesnost CBCT zaručuje, že lze posoudit skutečnou povahu léze včetně perforací kořene a zda lze lézi léčit pomocí CBCT []. Přestože v tomto případě při počáteční diagnóze bylo prokázáno, že CBCT snímky byly diagnosticky účinnější než panoramatický snímek, je třeba připomenout, že CBCT snímky by neměly nutně nahradit první fázi konvenčního intraorálního periapikálního snímkování. Z hlediska radiačního rizika se zdá, že CBCT představuje třikrát až sedmkrát vyšší riziko než panoramatické vyšetření v závislosti na vyšetřované oblasti, stupni kolimace a verzi softwaru pro pořizování snímků. Rozhodnutí o výběru zobrazovací modality pro diagnostické účely, jako v tomto případě pro sledování maxilárního sinu, by tedy mělo být založeno na očekávaném diagnostickém výtěžku a v souladu se zásadou ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Ačkoli bylo hlášeno, že spontánní zastavení resorpčního procesu v primárních molarech lze považovat za možný výsledek, pokud neexistuje zánětlivé pozadí, několik autorů doporučilo endodontickou léčbu, jakmile je zjištěna vnitřní resorpce, pokud ještě nedošlo k perforaci vnějšího povrchu a/nebo zlomenině zubu []. Existují však různé přístupy k léčbě perforující vnitřní resorpce. Kořenová kanálová terapie kombinovaná s chirurgickou korekcí může být v některých případech jedinou možností []. Remineralizační terapie s hydroxidem vápníku, který vytváří tvrdou tkáňovou matrici, proti níž se kondenzuje materiál na vyplnění kořenového kanálu, byla doporučena jinými []. Aplikace MTA v místě perforace vylučuje, jako v tomto případě, potřebu chirurgického zákroku nebo dlouhodobé léčby hydroxidem vápníku. MTA může zajistit dobré utěsnění defektu, což následně umožňuje konvenční techniku vyplnění kořenového kanálu []. MTA lze vybrat kvůli jeho známým schopnostem jako opravného materiálu, spolu s jeho těsnící schopností a mechanickou pevností. Ačkoli materiál MTA vedl k rychlému vyřešení příznaků a známek, v tomto konkrétním případě nebylo možné vidět úspěšnou opravu perforace vnitřní resorpce.