53letý pravák bílý muž byl přijat na pohotovost naší instituce s dvoudenní historií dvojitého vidění, dysartrie a potíží s polykáním a chůzí. Jeho příznaky byly náhlé s postupným zhoršováním. Nemohl chodit kvůli strachu z pádu a nebyl schopen jíst nebo pít kvůli dušení. Jeho dvojité vidění bylo horší při horizontálním pohledu na levou stranu. Všiml si nemotornosti a nekoordinovanosti v obou horních a dolních končetinách. Kontrola systémů byla bez pozoruhodností pro bolest hlavy, nevolnost, zvracení, horečku, bolest obličeje, nově vzniklou slabost nebo necitlivost, bolest nebo ztuhlost krku nebo ztrátu hmotnosti a chuti k jídlu. Pacientova minulá anamnéza byla významná pro hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidémii, obstruktivní spánkovou apnoe a pravý medulární infarkt 2 roky před prezentací. Měl zbytkovou slabost levé strany a chodil s holí. Popíral kouření, pití alkoholu a užívání rekreačních drog. Jeho domácí léky zahrnovaly amlodipin, atenolol, klopidogrel, gabapentin, inzulin, losartan, metformin, spironolakton a ibuprofen. Při prezentaci byl pacientův systolický krevní tlak zvýšený v rozmezí 200–220 mmHg. Při fyzikálním vyšetření byly významné diskonjugované oční pohyby s multidirectionálním nystagmusem, pravostranná mediální paréza očního svalu při levostranném horizontálním pohledu, což svědčí o pravostranné internuklární oftalmoplegie (INO), žádný afferentní defekt očních zornic a normální pupilární reflex a vyšetření očního pozadí. Pacientovy pocity na obličeji byly normální až jemné doteky a bolestivé podněty. Neměl žádnou slabost obličejových svalů. Měl nepřetržité, mimovolné a rytmické kontrakce měkkého patra bez slyšitelného cvakání. Výsledky vyšetření motorických funkcí pacienta byly významné pro spasticitu, mírnou slabost a rychlé hluboké reflexy v levém horním a dolním cípu. Pacientovy pocity byly sníženy na vibrace až po kotníky bilaterálně s nezřetelným jemným dotykem a bolestivými podněty. Měl abnormální výsledky testů prstů na nos a paty na lýtko v horních a dolních cípech bilaterálně. Nemohl stát s otevřenýma očima. V jeho hlavě a horních a dolních cípech nebyly zaznamenány žádné třesy. Jeho skóre podle stupnice National Institutes of Health Stroke bylo 6 (2 body za dysartrii, ataxii a drift levého horního a dolního cípu). Mezi uvažované diferenciální diagnózy patřily možný multifokální infarkt v zadní cirkulaci; demyelinizační onemocnění, jako je akutní demyelinizační encefalomyelitida, roztroušená skleróza a neuromyelitida optika; a neuroinfekční onemocnění, jako je Whipplova choroba a neurosarkoidóza. Akutní cévní mozková příhoda byla považována za vysokou v diferenciální diagnóze vzhledem k jeho mnoha nekontrolovaným vaskulárním rizikovým faktorům, předchozí historii cévní mozkové příhody a akutnosti nástupu příznaků. Z krevního obrazu pacienta bylo zjištěno leukocytóza 18 900 buněk/mm3 (referenční rozmezí 3600–11 200 buněk/mm3), která se druhý den snížila na 14 800 buněk/mm3. Měl mírné zvýšení močoviny v krvi na 27 mg/dl (referenční rozmezí 9–25 mg/dl) a kreatininu na 1,34 mg/dl (referenční rozmezí 0,7–1,3 mg/dl) při přijetí, které se druhý den normalizovalo intravenózní hydratací. Mysleli jsme si, že leukocytóza pacienta a mírně zvýšené renální parametry byly způsobeny dehydratací. Výsledek jeho toxikologického screeningu moči byl bezvýznamný. Panel rezistence na klopidogrel ukázal subterapeutické odpovědi s inhibicí adenozindifosfátu 31 % (referenční rozmezí 50–100 %). Měl glykovaný hemoglobin A1c 7,6 g %, nízkou hustotu lipoproteinů 178 mg/dl a triglyceridů 359 mg/dl. Počítačová tomografie (CT) hlavy pacienta ukázala mírné zatížení malých cévních onemocnění bez krvácení nebo časných známek ischemické mrtvice. CT angiografie hlavy a krku ukázala chronické ucpání V4 segmentu pravé vertebrální arterie s distální rekonstrukcí pomocí kolaterálních větví 5 mm před původem bazilární arterie s přisedlým aneurysmem o rozměrech 7 mm × 7 mm na bázi bazilární arterie (obr. ). Druhý den přijetí pacienta zobrazování mozku pomocí magnetické rezonance ukázalo malou oblast omezeného šíření v pravém kaudálním středovém mozku, která naznačovala akutní lakunární infarkt s dalšími nálezy chronického infarktu v pravém kaudálním míšním laloku a T2 hyperintenzity s hypertrofií pravého dolního olivového jádra (obr. ). Jeho elektrokardiogram ukázal sinusový rytmus bez arytmií při nepřetržitém telemetrickém sledování během hospitalizace. Transtorakální echokardiogram ukázal normální ejekční frakci, středovou hypertrofii levé komory spolu s diastolickou dysfunkcí a žádnou pravou-levou sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternální sternná sternální sternální sternální sternální sternální sternná sternální sternální sternální sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná sternná с