41letý muž se dostavil na pohotovost kvůli zhoršující se bolesti břicha, která se objevila v předchozích třech dnech. Pacient popsal bolest jako přerušovanou, ostrou a křečovou v horních kvadrantech. Hlásil zácpu, ale popřel horečky, nevolnost, zvracení nebo průjem. Hlásil, že v minulosti trpěl hypertenzí a neurofibromatózou. Popřel předchozí operace, kouření, zneužívání alkoholu nebo užívání nelegálních drog. Záznam o vitálních známkách uváděl srdeční tep 94 tepů za minutu (bpm), dechovou frekvenci 18 dechů za minutu, krevní tlak 159/90 mmHg, teplotu 36,5 stupňů Celsia a saturaci kyslíkem 98 % na vzduchu v místnosti. Pacient vypadal pohodlně, ale jeho tělesný stav byl pozoruhodný pro citlivost v horní části břicha bez rebound nebo stráže. Murphyho příznak byl negativní a nebyly hmatné žádné masy. Zbytek jeho tělesného stavu byl nezajímavý. Lékař urgentní péče nařídil kompletní krevní obraz (CBC), komplexní metabolický panel (CMP), lipázu, analýzu moči (UA) a počítačovou tomografii (CT) břicha a pánve s intravenózním (IV) kontrastem. CBC, CMP, lipáza a UA byly v normálních mezích. CT neprokázala žádný akutní intraabdominální proces, ale odhalila stabilní kulatý fokus s nízkou atenuací přiléhající k cévní arterii. Vzhledem k pacientově anamnéze a stabilnímu vzhledu z CT provedeného před devíti lety se jednalo o neurofibrom. Průměr zatuchlých cévních tepen byl také podobný jako v předchozí studii 1,2 centimetru (cm). Pacient byl léčen bolusem s jedním litrem normálního fyziologického roztoku a famotidinem. Při opakovaném vyšetření byl bez příznaků a byl informován o výsledcích provedeného vyšetření. Byla mu diagnostikována nediferencovaná bolest břicha a doporučeno, aby se vrátil na pohotovost v případě zhoršení bolesti, horečky, nekontrolovatelného zvracení nebo jakýchkoli nových obav. Pacient se vrátil na pohotovost další den kvůli akutnímu zhoršení bolesti, která se stala difuzní a konstantní. Hlásil několik epizod bezkrevného zvracení a několik epizod bezkrevného průjmu po užití mléčné hořčice a Fleetova klyzmatu proti zácpě. Vitální funkce byly srdeční tep 75 bpm; dechová frekvence 18 dechů za minutu; krevní tlak 170/95 mmHg; teplota 36,2 stupňů Celsia; a saturace kyslíkem 100 % na pokojovém vzduchu. Pacient vypadal velmi nepohodlně a svíjel se bolestí. Při vyšetření břicha měl difuzní citlivost, ale žádné hmatné pulzující masy nebo hmatné břišní šelesty. Měl dobrou distální perfúzi na svých končetinách s rovnými distálními pulzy. Jinak bylo jeho fyzické vyšetření bezvýznamné. Objednalo se CBC, CMP, lipáza, kyselina mléčná a CT angiogram břicha a pánve spolu s IV opioidem a tekutinami. Pacient obdržel více dávek opiátové analgezie, včetně hydromorfonu, bez úlevy. CBC bylo pozoruhodné leukocytózou 17,3 x 109 na litr (L) (normální rozsah: 4,5 až 11,0 x 109/L) a kyselina mléčná byla 2,0 milimoly na litr (mmol/L) (normální rozsah: 0,5 až 2,0 mmol/L). CMP a lipáza byly nezáznamové. CT angiogram břicha a pánve ( a ) odhalil 3,2 x 2,4 cm proximální CAA s okolní zánětlivou změnou a stopovou hemoragii. Zbytek cévního systému byl nezáznamový. Po návratu z CT se stav pacienta zhoršil. Začal se potit, měl tachykardii a hypotenzi. Ultrazvuk v místě péče odhalil tekutinu v Morrisonově vaku. Byl získán centrální žilní přístup a pacient byl stabilizován čtyřmi jednotkami krve. Byl převezen do zařízení terciární péče k naléhavé chirurgické opravě. Pacient byl převezen do operačního sálu v zařízení terciární péče a podstoupil průzkumnou laparotomii. Zjistilo se, že má rozsáhlý retroperitoneální hematom z krvácení CAA. Byl získán proximální i distální přístup a CAA byla podvázána. Počet krve, kterou ztratil během operace, byl odhadován na osm litrů a obdržel 20 jednotek krve v rámci protokolu pro masivní transfuzi. Vyvinul se u něj koagulopatie a krvácení nebylo možné zvládnout. Oblast krvácení byla zabalena a pacient byl převezen na jednotku pooperační péče s otevřeným břichem a s uzavřením rány pomocí podtlaku, kde pokračoval v resuscitaci. Pacient měl od rodiny příkaz „bez resuscitace“, který vypršel několik hodin po operaci.