Tři roky starý kastrovaný samec huacaya alpaka vážící 81 kg byl koncem listopadu 2019 předán do UCD Veterinary Hospital spolu se zdravou alpacou. Alpaka měla dvoudenní historii kolických příznaků (rolování a vokalizace), tenesmus a snížený výkalový výstup. Viděl ji předepisující veterinární lékař, který ji léčil albendazolem a dexamethasonem a začal jí podávat potencovaný amoxycilin, ale na tuto léčbu nereagovala. Předtím dostala v září antiparazitární léčbu ve formě albendazolu. Dostávala roční očkování proti klostridiální chorobě. Byla držena venku s druhou alpakou a pásla se spolu s ovcemi. Při prvním klinickém vyšetření byla alpaka klidná, ostražitá a reagovala. Stav těla byl střední až dobrý. Jeho dechová frekvence byla zvýšena na 36 dechů za minutu (normální rozsah: 10–30), pravděpodobně kvůli stresu z cestování a z omezení, ale jeho srdeční frekvence (88 úderů za minutu, normální rozsah: 60–90 úderů za minutu) a teplota (38,2 °C, normální rozsah: 37,5–38,9 °C) byly v normálních mezích. [] Sliznice měly bledě růžovou barvu. Kontrakce prvního kompartmentu (C1) byly sníženy na frekvenci jedenkrát za 2 minuty. Odmítal břišní palpaci, zejména v oblasti mezi hlavou a břichem, což bylo vyjádřeno hlasitým chrochtáním a pokusy o únik z omezení. Jinak nebyly zjištěny žádné abnormality. Po následujících 24 hodin hospitalizace se však alpaka projevila dlouhým ležením, často v polo-boční poloze s částečně nataženými končetinami, spíše než v pozici cushing, kdy jsou všechny čtyři nohy pod ním. Předpokládalo se, že to svědčí o bolesti břicha. Projevil také občasné epizody tenesmus a vylučoval minimální množství fekálních pelet normální barvy a konzistence. Konzumoval pouze velmi malé množství sena a nebylo zaznamenáno, že by jedl nabízený koncentrovaný krmivo. Krev pro hematologii (Advia 2102, Siemens, Dublin, Irsko) a biochemie plazmy (Atellica CH 930, Siemens, Dublin, Irsko) byla odebrána žilní punkcí v den přijetí do nemocnice a pátý a sedmý den hospitalizace. Referenční intervaly (RI) pro alpaku specifické pro laboratoř klinické patologie UCD nebyly k dispozici, takže k interpretaci výsledků byly použity referenční intervaly popsané v práci Cockcroft et al. [] a Dawson et al. [] Hemato-logická analýza (tabulka) ukázala středně závažnou, makrocytární, hypochromní anémii se středně závažnou retikulocytózou. Tuto regenerační anémii nebylo možné připsat doprovodné středně závažné hypophosphatémii zjištěné biochemickou analýzou (tabulka), která nebyla dostatečně závažná, aby způsobila hemolýzu. Ani nebylo možné připsat ji mykoplasmové infekci, kterou nebylo možné identifikovat na krevních nátěrech. Známky zánětu byly indikovány výraznou leukocytózou způsobenou výraznou neutrofilií, středně závažnou monocytózou a mírnou eozinofilií spolu se středně závažnou reaktivní trombocytózou. To bylo potvrzeno biochemickým rozborem, který prokázal výraznou hyperproteinémii způsobenou výraznou hyperglobulinémií a mírnou hypoalbuminemí. Mírná lymfopenie a středně závažná hyperglykémie mohou být způsobeny stresem. Objevila se mírná azotémie s mírně zvýšenou hladinou močoviny a kreatininu. To mohlo být způsobeno sníženým příjmem jídla a pití. Známky hepatopatie byly indikovány výrazným (6násobným nárůstem nad horní hranici normálních hodnot) zvýšením gama-glutamyltransferázy (GGT) a středně silným (3násobným nárůstem nad horní hranici normálních hodnot) zvýšením hepatocelulární glutamát dehydrogenázy (GLDH) (tabulka). Celkový vápník, beta-hydroxy-butyrát, vápník, hořčík, aspartát aminotransferáza (AST), kreatinkináza a pankreatická lipáza byly v referenčním rozmezí. Změny klinické patologie se od 1. do 5. dne výrazně zhoršily. Došlo k mírnému zhoršení anémie a hypoproteinémie. Špatnou prognózu naznačoval vývoj degenerativního levoradického posunu 5. den s mírnou neutropenií, zvýšením počtu pásem nad segmentované neutrofily (degenerativní levoradický posun) a mírnými toxickými změnami neutrofilů na krevních nátěrech (obr. ). Eozinofilie se zhoršila na středně závažnou. Rozvinula se mírná rubricytóza. Zhoršilo se také azotaemie. Vzhledem k obtížím při sběru vzorku moči však nebylo možné určit renální tubulární schopnost koncentrace. Hepatobiliární patologie se zhoršila, přičemž aktivita GGT se zvýšila o třetinu, zatímco hepatocelulární GLDH aktivita se snížila o 15%. Pankreatická lipáza se zdvojnásobila, vyvinula se mírná ketonémie a došlo k dalšímu mírnému zvýšení hladiny glukózy v krvi. Bohužel, laboratoř klinické patologie nebyla schopna znovu analyzovat fosfát, protože jí došlo činidlo. Sedmého dne došlo k několika dalším významným změnám v parametrech klinické patologie. Anémie se mírně zhoršila. Leukogram se však z velké části normalizoval, ačkoli přetrvávala monocytóza a vyvinula se mírná lymfocytóza. Ketonémie byla mírná, ačkoli se hladina ketonů zdvojnásobila. Pankreatická lipáza se normalizovala. Fekální flotace pomocí McMasterovy techniky byla provedena v den přijetí, aniž by byla zjištěna přítomnost vajíček nematodů. Je však třeba uznat sníženou citlivost této techniky ve srovnání s modifikovanou Stollovou technikou []. Pokud se však očekává vysoký počet, jako v případě zátěže gastrointestinálních nematodů způsobujících klinické onemocnění, může být McMasterova technika stále vhodná []. Sedimentace fekálií nebyla požadována v první den hospitalizace, protože vzhledem k nedávné léčbě albendazolem nebylo podezření na napadení dospělými motolicemi. Fekální flotace byla opakována a sedimentace provedena, protože kombinace anémie, zvýšené hepatobiliární enzymové aktivity a stoupající eozinofilie učinila z napadení F. hepatica pravděpodobnější diferenciální diagnózu. Opět nebyla zjištěna přítomnost vajíček nematodů. Vejíčka F. hepatica však přítomna byla. V stolici byl zjišťován výskyt okultní krve, který je příznačný pro vředy ve třetím kompartmentu (TCU), a byl nalezen negativní výsledek. Vzhledem ke sníženému objemu stolice však nebylo možné získat požadovaný vzorek 50 g, což snížilo citlivost testu. Bylo rovněž uznáno, že negativní prediktivní hodnota testu okultní krve ve stolici pro TCU u velbloudů je diskutabilní []. Gastrointestinální obstrukce nebo peritonitida sekundární k perforaci TCU nebo jiného zdroje, odpovídající příznakům bolesti břicha a snížené stolici, byly zpochybněny. Stálé, nesedované, laterální břišní radiografie (obr. ) prokázaly mírné zvětšení C1 a normální rozhraní mezi měkkými tkáněmi a plynovou opacitou ve stejném prostoru. Vícenásobné ohniska minerální opacity překrývaly ventrální aspekt třetího prostoru. Nebyly zjištěny žádné mimoprostorové plynové opacity ani důkazy o špatném serózním detailu naznačujícím peritoneální efúzi. Tato zjištění byla interpretována jako mírné dilatace C1 bez známek mechanické obstrukce nebo peritonitidy. Provedl se ultrazvuk břicha. Vlákno nebylo odstřiženo, ale spíše rozděleno na kůži a chirurgický líh byl aplikován přímo na kůži břišní stěny. Kaudální pleurální rozhraní a játra byla nejprve zobrazena přes devátý, desátý a jedenáctý mezižeberní prostor, aniž by byly zjištěny abnormality. V každém z těchto prostorů byla sonda posunuta ventrálně, dokud nebylo možné zobrazit třetí žaludeční komoru (C3). Nepodařilo se zobrazit žádné narušení integrity stěny C3, které by bylo indikací TCU, ani žádnou mimokompartmentální tekutinu nebo plyn, které by byly indikací perforace kompartmentu. V oblasti kaudální k C3 byly zobrazeny smyčky tenkého střeva. Subjektivně byla snížena motilita. V pravém ventrálním podbřišku, v blízkosti břišní stěny, byla identifikována podlouhlá nepravidelně tvarovaná masa (obr. ). Vypadala podobně jako jaterní parenchym, ale byla mírně heterogenní z hlediska echogenicity. Když byla sonda přesunuta kraniálně podél masy, zdála se být spojena s játry, ale vyčnívala kaudálně k žebrovému oblouku. V kamilcích Nového světa je játra obvykle viditelná pouze mezi žebry ([]). Byly zobrazeny také ledviny, neporušený měchýř, slezina a stěna C1, aniž by byly zjištěny abnormality. Během ultrazvukového vyšetření nebylo zjištěno nadměrné množství volného peritoneálního tekutiny. Po ultrazvukem naváděné aspiraci břišní masy byla alpaka znehybněna a na břišní stěnu nad břišní masu byl připojen 1,5″ 18 g jehla k 2 ml stříkačce. Jehla byla zavedena podél sondy, přes břišní stěnu do břišní masy, dokud nebylo možné provést její zobrazení. Byl použit tlakový vak a jehla byla přesměrována do břišní masy. Byl uvolněn tlakový vak a jehla byla vytažena. Obsah jehly byl poté vypuštěn na skleněnou podložku a rozmazán na druhou podložku. Proces jemné aspirace byl proveden dvakrát. Rozmazané, vzduchem vysušené vzorky byly předloženy k cytologickému vyšetření. Cytologické nálezy byly ve skutečnosti v souladu s buňkami jaterního původu, s shluky nebo listy velkých, epitelioidních, monomorfických, polygonálních buněk s bazofilní cytoplazmou, občas obsahující malé množství modrozeleně pigmentovaných granulí, v souladu s žlučí (obrázek). V pozadí bylo velké množství granulocytů a mononukleárních buněk. Nebyl nalezen žádný náznak malignity. Byl učiněn závěr, že se jednalo o mírnou hepatocelulární cholestázu spolu s mírným, smíšeným granulocytárním a mononukleárním zánětem. Fotomikrografy cytologických vzorků byly pořízeny pomocí mikroskopu Motic BA410, kamery Motic Moticam 10 (10,0 megapixelů) a softwaru pro zpracování obrazu Motic Images Pluse 2.0, vše zakoupené od společnosti Motic Europe, Barcelona, Španělsko. Po případné euthanasii bylo provedeno posmrtné vyšetření. Celkově bylo zvíře ve středně dobrém stavu s přiměřenými podkožními a viscerálními tukovými zásobami. Hlavní patologické nálezy se týkaly jater, která byla zvětšená (6 % tělesné hmotnosti) a obsahovala četné žluté nekrotické ložiska o průměru 0,3 až 3 cm, která byla obklopena hemoragickým okrajem (obr. ). Kromě toho se v jaterní parenchymě nacházely rozptýlené lineární bledé a červené oblasti, které byly důsledkem parazitických migračních drah. Žlučovody byly rozšířené a jejich stěny byly ztluštělé. Na řezných plochách byly jejich lumeny naplněny nezralými motolicemi. Kromě jaterních změn trpělo zvíře také fibrinouskou peritonitidou a perikarditidou, kongescí a otoky sliznice C3 a duodena, zvětšením jaterních, mezenterických a tracheobronchiálních lymfatických uzlin a multifokálními petechiálními krváceními v podkožních tkáních hrudníku, krku a pleury. Histologicky bylo více než 80 % vybraných jaterních řezů výrazně narušeno zánětlivými změnami (obr. ). Multifokálně bylo patrné úplné nebo závažné narušení normální architektury, které bylo nahrazeno masivním počtem zánětlivých buněk (většina eozinofilů, s menším počtem lymfocytů a neutrofilů) a buněčných úlomků, obklopených hemoragickým okrajem. Fokalně bylo patrné rozsáhlé individualizace a ztráta hepatocytů s přidruženým výrazným narušením normální architektury. Multifokálně až kohezivně bylo patrné výrazně zvýšené množství smíšených zánětlivých buněk v sinusoidách. Multifokálně až kohezivně bylo patrné středně až výrazné rozšíření fibroblastů (fibróza). Fotomikrografy histopatologických řezů byly pořízeny pomocí mikroskopu Olympus BX43, HD Chrome Exofocus kamery a zobrazovacího softwaru TCapture. Vzhledem k tomu, že hematologické a biochemické testy prokázaly zánětlivé procesy (např. leukocytózu, degenerativní posun doleva a hyperglobulinémii), které mohly být způsobeny infekcí, byla alpaka během hospitalizace léčena potencovaným amoxicilinem (7 mg/kg amoxicilinu, 1,7 mg/kg kyseliny klavulanové, intramuskulárně) jednou denně. Do jugulární žíly byl zaveden intravenózní katétr a alpaka dostávala esomeprazol (0,4 mg/kg, intravenózně) jednou denně k léčbě a prevenci TCU. Zpočátku nebyla podána žádná nesteroidní protizánětlivá léčiva z důvodu obav z TCU jako možné příčiny bolesti břicha, kterou vykazoval. Místo toho byl alpaka podán intravenózně buprenorfin (0,01 mg/kg). To mělo za následek závažnou dysforii s vokalizací a zuřivou aktivitou. Poté byl alpaka podán jednou denně meloxikam (0,25 mg/kg, intravenózně) k úlevě od bolesti. Když byly vzneseny obavy z chronické nebo akutní fasciolyzy, byla alpaka léčena triclabendazolem (15 mg/kg, per os). V osmém dni se jeho stav začal zhoršovat, proto mu byla podána intravenózní tekutina (Hartmannův roztok, 6 ml/kg/hod) a provedla se krevní transfúze. Krev byla odebrána ze zdravé alpaka a uložena do 450 ml vaku na krev s předcitrátem. Vzhledem k tomu, že dárcovská alpaka nespolupracovala, bylo možné odebrat a dodat pouze 300 ml plné krve. Stav alpaka se zpočátku zlepšil. Bylo pozorováno, že alpaka snadno stojí nebo se pohybuje, místo aby ležela v polo-boční poloze, a že jí malé množství sena a koncentrovaného krmiva. Bohužel, šestý den hospitalizace se jeho stav začal zhoršovat. Znovu začal trávit dlouhé období v polo-boční nebo boční poloze s částečně nebo zcela nataženými končetinami. Stal se zcela anorektickým. Osmý den se úplně posadil na bok a nebyl schopen vstát, přičemž srdeční tep dosahoval 128 úderů za minutu. Ve srovnání s prvním dnem došlo k přibližně 15% poklesu hematokritu a celkového proteinu, což svědčí o mírném krvácení. Navzdory podpůrné péči se jeho stav nezlepšil a byl euthanizován předávkováním intravenózním barbiturátem (100 mg/kg). Při posmrtném vyšetření bylo zjištěno, že pravděpodobnou příčinou smrti byla akutní fasciolóza. S alpacou, která byla jeho společníkem, bylo rovněž zacházeno triclabendazolem (15 mg/kg, per os) a z jeho výkalů byly odebrány vzorky pro flotaci a sedimentaci. Bylo přítomno 50 strongyloidních vajíček na gram, stejně jako jedno vajíčko motolice. S majitelem byly následně projednány kontrolní opatření proti motolicím včetně chemické profylaxe, pravidelného počítání vajíček ve stolici a, pokud to bylo možné, identifikace a ohrazení stanovišť motolic, aby se snížila závislost na fasciolicidech.