9letá domácí krátkosrstá kočka byla předána svému primárnímu veterináři kvůli letargii a snížené chuti k jídlu. Před devíti měsíci před tímto předáním byla pacientce diagnostikována ledvinová choroba; v té době byl dusík močoviny v krvi (BUN) 107 mg/dL (referenční interval [RI] 15–34 mg/dL), kreatin 9,2 mg/dL (RI 0,8–2,3 mg/dL) a specifická hmotnost moči (USG) 1,019. V záznamu byly zaznamenány močové kameny, ačkoli nejsou k dispozici žádné zprávy z diagnostického zobrazování. Po podání tekutin a další podpůrné léčbě se ledvinové hodnoty zlepšily na BUN 32 mg/dL a kreatin 2,1 mg/dL. Po předložení pacientky primárnímu veterináři se závažná azotémie znovu objevila s BUN 96 (RI 16–36) a kreatininem 11,3 (RI 0,8–2,4 mg/dL). Kompletní krevní obraz odpovídal stresovému leukogramu: bílých krvinek 14×109/L (RI 5,5×109–19,5×109/L), segmentovaných neutrofilů 76 % (RI 35 %–75 %) a lymfocytů 14 % (RI 20 %–45 %). Urinalýza identifikovala isostenurii (USG 1,012) s normálním poměrem bílkoviny:kreatininu 0,3. Nebyla provedena žádná močová kultura. Test ELISA byl negativní na protilátky proti viru kočičí imunodeficience, antigenu viru kočičí leukémie a antigenu srdečních červů. Léčba zahrnovala fluidní terapii a podkožní injekce cefovecinu 8 mg/kg (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), ale v sedmý den léčby se azotémie zhoršila s BUN 201 mg/dL a kreatininem 16,2 mg/dL. Radiografie břicha ukázala malou pravou ledvinu, mírně zvětšenou levou ledvinu, tečkovitou minerální opacitu v oblasti pánve levé ledviny a vícenásobné minerální opacity připomínající ureterální kameny. Pacientka byla poté převedena do specializované nemocnice (nemocnice A). Při přijetí do nemocnice A byl zjištěn systolický srdeční šelest stupně II/VI, krevní tlak 160 mmHg, močová kultura byla negativní, ultrasonografie břicha ukázala bilaterální dilataci ledvinových pánví (pravá 0,3 cm, levá 0,45 cm), levé renolity, dilataci levé močovody s močovodovou litiázou, snížený kortiko-medulární rozdíl v ledvinách bilaterálně a menší pravou ledvinu (délka v příčném řezu: pravá 2,05 cm, levá 4,23 cm) s levostrannou nephrolithiázou a močovodovou litiázou. Léčba zahrnovala pokračující diurézu, amlodipin 0,15 mg/kg perorálně (PO) q24h, ampicillin/sulbactam 22 mg/kg intravenózně (IV) q12h, amitriptylin 1,2 mg/kg PO q24h, prazosin 0,06 mg/kg PO q12h, famotidin 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfin 0,007 mg/kg SC q12h a hydroxid hlinitý. Po 2 dnech se BUN mírně zlepšil na 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), ale kreatinina postupně stoupla na 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Krevní tlak se zvýšil na 190 mmHg měřeno Dopplerem. Opakovaná sonografie ukázala progresivní dilataci levé ledvinové pánve na 0,57 cm (), zatímco pravá ledvinová pánve zůstala stabilní. Opakované rentgenogramy ukázaly důkazy přetížení tekutinou s mírným zvýšením velikosti srdečního obrysu a výraznou kaudální lobární plicní vaskulaturou. V retroperitoneálním prostoru byly přítomny řídké tekuté opacity (). Kočička byla poté předána do druhé specializované nemocnice (nemocnice B). Po příjezdu do nemocnice B byl pacient při palpaci levé ledviny napjatý a měl srdeční šelest stupně II/VI. Vypadal dobře hydratovaný a jeho sliznice, skóre tělesného stavu a plicní ozvy byly normální. Výchozí laboratorní vyšetření v nemocnici ukázalo BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), kreatinin 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) a draslík 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Vzhledem k tomu, že pacient byl přijat během pohotovostních hodin, bylo echokardiogram odloženo na následující den. Vzhledem k obavám z obstrukce močovodu bylo plánováno dekompresní řešení levé ledviny pomocí subkutánního ureterálního bypassu (SUB) nebo dvojitého pigtailového ureterálního stentu. Chirurgický přístup k břichu odhalil střední množství volné břišní tekutiny. Levá ledvina byla zvětšená a bledá s vaskularizací ledvinné kapsle. Pravá ledvina byla malá a nepravidelná. Vzhledem k abnormálnímu hrubému vzhledu levé ledviny byl proveden aspirační odběr levé ledvinné kůry pro cytologii (jehla 22 gauge, stříkačka 3 ml). Kromě toho byl z ledvinné pánve odebrán moč pro bakteriální a mykotické kultury pomocí IV katetru 22 gauge. Intraoperační fluoroskopický pyelogram prokázal tortuózní, dilatovanou proximální močovou trubici s proximální obstrukcí. Pokus o zavedení ureterálního stentu byl přerušen, protože 150 cm × 0,018 palcový vodicí drát (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) nemohl být zaveden za ureterovesikulární junkci. Bylo poté zavedeno SUB zařízení (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), sestávající z nephrostomického tubusu a cystostomického tubusu připojených subkutánním infuzním portem. Kontrastní studie potvrdila průchodnost systému. Byl proveden Jackson-Pratt drén (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 francouzský červený pryžový močový katetr (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 francouzský esofagostomický tubus (MILA International) v levé střední části krku a 5,5 francouzský × 13 cm trojitý lumenový katetr (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) v pravé jugulární žíle. Před zotavením byl získán pravý laterální radiografický snímek, aby bylo možné dokumentovat správné zavedení systému SUB (). Bezprostřední pooperační podpůrná péče zahrnovala kombinaci vyváženého izotonického krystaloidu (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, USA) a hypotonického krystaloidu (2,5% dextróza a 0,45% chlorid sodný; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, USA), tikarcillin/kyselina klavulanová (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, USA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotektivní přípravky a analgezie. Na pooperační den 1, echokardiogram nalezl koncentrickou hypertrofii levé komory (levá zadní stěna levé komory na konci diastolu 6,59 mm, mezi komorová přepážka na konci diastolu 6,71 mm) odpovídající buď chronické hypertenzi nebo primární hypertrofické kardiomyopatii. Důkaz přetížení tekutinami zahrnoval mírný perikardiální výpotek a mírné rozšíření všech komor. IV. tekutinová terapie byla poté minimalizována, s dodatečnou vodou poskytovanou přes esofagostomickou trubici. Ve 2. pooperačním dni byl odstraněn močový katetr. Renální hodnoty pacientky se zpočátku rychle zlepšily, přičemž krevní plyn ve 3. pooperačním dni vykazoval BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) a kreatinin 2,4 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Tikarcillin/kyselina klavulanová byla vysazena ve prospěch amoxicilinu/kyseliny klavulanové (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 mg/kg perorálně každých 12 hodin. Čtyři dny po operaci opakovaná sonografie levé ledviny ukázala, že pyelektáza se vyřešila (). Pacient zažil urethrální obstrukci, která byla uvolněna 3,5 francouzským červeným pryžovým močovým katetrem, přesto následující den BUN vzrostl na >140 mg/dL (RI 15–34) a kreatin na 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Alaninová aminotransferáza se zvýšila (137 U/L; RI 12–130 U/L). Kočka vyvinula relativní oligurii (výtok moči 0,68 ml/kg/h) a měla důkazy přetrvávajícího přetížení tekutinami, jak bylo indikováno generalizovaným podkožním edémem a chemózou. Dvakrát byl podán intravenózně 1,9 mg/kg furosemidu (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA), následován konstantní infuzí furosemidu 0,25 mg/kg/h. Byl přidán enrofloxacin (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h a amoxicillin/clavulanát byl vysazen. Pacient si omylem odstranil močový katetr a byl schopen produktivně močit. Šest dní po operaci byla k dispozici renální cytologie získaná v době operace. Snímače byly buněčné a považované za vynikající kvality. Byla přítomna středně smíšená zánětlivá reakce neutrofilů, makrofágů a vzácných eozinofilů. Oválné a příležitostné houbové/kvasinkové organismy byly identifikovány volně v pozadí a fagocytovány makrofágy; vzhled organismů byl v souladu s Candida. Bakteriální a houbové kultury moči získané z ledvinové pánve v době operace byly negativní a koncentrovaná příprava cytologického roztoku z moči byla jen řídce buněčná bez pozorovaných infekčních organismů. Léčba houbové infekce byla zahájena perorální suspenzí fluconazole (Greenstone LLC, Peapack, NJ, USA) 7 mg/kg enterálně q12h. Enrofloxacin byl vysazen. V tentýž den byl port systému SUB ucpaný nečistotami a byl vyměněn v anestezii. Sedmý pooperační den se pacientův objem zabalených buněk snížil na 15 % s celkovým proteinem 6,2 g/dL. Bez komplikací byla podána transfúze zabalených červených krvinek (35 ml) po dávkách furosemidu 2 mg/kg IV a dexamethasonu SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. V 8. pooperačním dni se hladina kreatininu a draslíku nadále zvyšovala a pacient vykazoval známky progresivního přetížení tekutinami, včetně pleurálního výpotku. Při torakocentéze bylo odebráno 110 ml pleurální tekutiny. Hodnoty ledvin dosáhly vrcholu po operaci 9. den (3 dny po zahájení podávání flukonazolu), s BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) a kreatininem 11,6 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Po tomto čase se azotémie rychle zlepšila; 13. den byla BUN 56 mg/dL a kreatin 2,8 mg/dL (). Ultrazvuk ukázal na levé straně řídké perirenální tekutiny. SUB systém byl propláchnut, což ukázalo normální průtok. Pacient byl propuštěn domů a flukonazol byl podáván po dobu 3 měsíců. Dvanáct týdnů po operaci pacient vykazoval klinické příznaky hyporexie a vokalizace při jídle, s kočičí pankreatickou lipázou (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) 32 µg/l (RI 0–3,5 µg/l). Nedošlo k obstrukci SUB nebo močové trubice a při sonografickém vyšetření nedošlo k dilataci renální pánve. Močová kultura současně vykazovala růst Enterococcus >100 000 organismů/ml. Pacient byl úspěšně léčen pro předpokládanou pankreatitidu a infekci močových cest. Pět měsíců po operaci pacient dobře reagoval na léčbu kreatininem 2,5 mg/dL a BUN 39 mg/dL; bakteriální a plísňová kultura moči byla negativní. Sedm měsíců po operaci renální hodnoty pacienta opět vzrostly (kreatin 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Jeho systém SUB zůstal otevřený a bakteriální kultura moči byla negativní; plísňová kultura moči nebyla opakována. Flukonazol byl znovu podán (6,8 mg/kg PO q12h) a o týden později renální hodnoty opět poklesly (kreatin 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Jedenáct měsíců (338 dnů) po operaci byl pacient euthanizován kvůli progresi jeho ledvinového onemocnění navzdory systémové antimykotické léčbě a otevřenému systému. Postmortemní histopatologie ledviny ukázala chronickou intersticiální fibrózu s tubulointersticiální nefritidou, glomerulonefritidou a tubulární dilatací; tyto změny jsou v souladu s chronickou pyelonefritidou a obstrukčním onemocněním. Na methenaminovém stříbře nebyly nalezeny žádné organismy a plísňová kultura renální tkáně byla negativní.