51letá pacientka s diabetem navštívila oddělení hepatobiliární chirurgie naší nemocnice kvůli přetrvávajícímu zimnici a horečce, které trvaly více než 2 týdny. Pacientka uvedla, že její příznaky začaly 15 dnů před návštěvou, přičemž nejvyšší zaznamenaná teplota během této doby dosáhla 38,8 °C. Navštívila další místní nemocnici a dostala protiinfekční léčbu, která příznaky nevyřešila. Opakovaná horečka ji přiměla k návštěvě naší nemocnice. Pacientce byl diagnostikován diabetes 1 rok před, ale nesledovala si hladiny glukózy. V minulosti prodělala apendektomii a neměla žádné známé alergie na léky. Popřela, že by v minulosti trpěla hypertenzí nebo ischemickou chorobou srdeční. Nepamatuje si žádné zkušenosti s fyzickým nepohodlím. Dlouhodobě se nepodrobovala fyzickým vyšetřením. Pacient popřel relevantní rodinnou anamnézu. Hodnocení vitálních známek ukázalo krevní tlak 115/71 mmHg, srdeční tep 90 tepů za minutu, teplotu 36,7 °C a dechovou frekvenci 18 dechů za minutu. Výška byla 160 cm a hmotnost 65 kg (index tělesné hmotnosti klasifikuje jako „mírně nadváhu“). Fyzické vyšetření ukázalo mírnou citlivost pod xiphoidním výběžkem a v horní části břicha. Nebyla nalezena žádná hmatatelná lymfadenopatie nebo hmotnost. Nebyly nalezeny žádné pozoruhodné nálezy s ohledem na další klinické příznaky (např. citlivost McBurneyho bodu, citlivost na zpětný ráz a svalové napětí a abnormality kardio-pulmonárního systému). Po přijetí podstoupil pacient laboratorní vyšetření včetně rutinního krevního testu, analýzy stolice s testem okultní krve ve stolici, vyšetření jaterních a ledvinových funkcí, elektrolytového panelu, testů koagulačních faktorů a testů nádorových markerů. Endoskopie a předoperační vyšetření vyloučila možnost syfilidy, hepatitidy B, hepatitidy C a infekce virem lidské imunodeficience. Rutinní krevní test ukázal zvýšený počet leukocytů (24,67 × 109/l; normální rozsah: 4,00-10,00 × 109/l) a neutrofilů (91,24%; normální rozsah: 50%-70%). Biochemické testy ukázaly snížený albumin (28,2 g/l; normální rozsah: 35,0-54,0 g/l) a zvýšený alanin aminotransferázu (84 IU/l; normální rozsah: 0-40 IU/l), aspartát aminotransferázu (67 IU/l; normální rozsah: 0-46 IU/l) a D-dimer (14,68 mg/mL; normální rozsah: 0-0,50 mg/mL). Nádorové markery karcinoembryonální antigen (CEA) (0,8 ng/mL; normální rozsah: 0-5,0 ng/mL) a CA199 (5,45 U/mL; normální rozsah: 0-40 U/mL) byly v normálním rozsahu. Žádné pozoruhodné zjištění nebylo získáno z žádného jiného hematologického testu. Běžné počítačové tomografické (CT) vyšetření jater a žlučníku provedené v jiné nemocnici ukázalo nízkou hustotu hmoty v portální žíle jater a nelze vyloučit možnost zhoubného nádoru. Zobrazovací vyšetření jsme rozšířili o barevný dopplerovský ultrazvuk jater a žlučníku a nalezli jsme hypoechogenní masu v caudálním laloku jater (6,5 cm × 4,3 cm), která byla podezřelá jako zhoubný nádor (obrázek). Obyčejné plus posílené zobrazování jater a žlučníku pomocí magnetické rezonance také ukázalo prostorovou lézi v caudálním laloku jater (7,6 cm × 4,4 cm × 5,0 cm), která byla podezřelá jako cystadenokarcinom (obrázek) a byla považována za diferenciální diagnózu (z jaterního abscesu) spolu s klinickými projevy pacienta. Nový běžný CT snímek jater, žlučníku a sleziny naznačil cizí těleso (rybí kost) v horním břiše, které propíchlo žaludeční stěnu a dosáhlo jaterních hilů a následného abscesu v caudálním laloku a horním čele pankreatu (7,8 cm × 6,0 cm × 5,0 cm) (obrázek). Byla nařízena gastroskopie, která odhalila chronickou gastritidu a sinusový trakt umístěný v přední stěně bulbu dvanáctníku (obrázek).