50letý kavkazský muž s anamnézou refrakterní psoriázy na léčbu ustekinumabem se dostavil s potížemi s výrazným úbytkem hmotnosti a dušností. Neměl žádné jiné potíže. Popíral předchozí podobný případ a přítomnost makulo-papulární vyrážky nebo urtikariální reakce po podání ustekinumabu. Byl unavený, ale nepamatuje si bolest na hrudi, palpitace, noční pocení, kašel nebo nedávné infekce. Neměl žádné jiné lékařské komorbidity ani chirurgickou anamnézu. Při vyšetření byl zjištěn výrazný úbytek hmotnosti, ale jinak bylo vyšetření bez pozoruhodností. Krevní kultury byly odebrány při přijetí a byly negativní do 48 hodin. Provedeno bylo vyšetření hrudníku počítačovou tomografií (CT), které odhalilo velkou masu v pravém plicním laloku s přilehlými uzlinami, a to navíc k pravostrannému pleurálnímu výpotku (obr. a), a byla vznesena možnost primárního plicního maligního onemocnění. Byla provedena terapeutická thorakocentéza; cytologická analýza tekutiny byla negativní na malignitu, acidofilní bacily nebo houbové infekce. Byla provedena pozitronová emisní tomografie (PET) k dokončení vyšetření, které odhalilo multifokální oblasti hypermetabolické aktivity, včetně intenzivní aktivity v mase pravého plicního laloku, uzlinové uzávěry v axiální a vizualizované proximální části apendikulárního skeletu, více skupin lymfatických uzlin v dolní části krku, hrudníku a horní části břicha a difuzní uzávěry v játrech a slezině (obr. a, b, c). V tomto okamžiku bylo vysoce podezřelé šíření maligního onemocnění; proto byla provedena transbronchiální biopsie, která ukázala respirační sliznici s špatně vytvořenými nekrotizujícími granulomy a biopsii pravé pleury, která prokázala nekrotizující a hyalinizovanou granulomatózní zánět. Byla také získána biopsii levé ilické kosti, která ukázala benigní kostní tkáň a růst kostní dřeně. Intervenční radiologie se pokusila získat vzorek léze v játrech, ale pokus byl neúspěšný kvůli špatné vizualizaci lézí na ultrazvuku. Imunohistochemické barvy AE1/AE3, cytokeratin 7 a 20 a TTF-1 byly všechny negativní. Vzhledem k anamnéze léčby a histopatologickým nálezům byla diagnóza reakce na léčbu ustekinumabem považována za nejpravděpodobnější. V důsledku toho byl náš pacient léčen perorální prednisonovou terapií a ustekinumab byl vysazen. Následné CT hrudníku ukázalo významné zmenšení velikosti masy v pravém plicním laloku a přilehlé uzlinovité útvary, což bylo reakcí na prednison (obr. b). Během snižování dávky steroidů se u pacienta vyvinula jaterní dysfunkce a portální hypertenze, což bylo prokázáno opakovanými pleurálními výpotky a ascity. Byla provedena diagnostická a terapeutická thorakocentéza a bylo drenováno 2 litry tekutiny. Transjugulární biopsie jater byla v té době úspěšná a ukázala mnoho nekrotizujících a nekrotizujících obrovských buněčných granulomů. Bylo rozhodnuto, že pacient bude léčen azathioprinem, aby se zabránilo působení proti nádorové nekróze (TNF) nebo mAb agentům a methotrexátu kvůli jeho hepatálním vedlejším účinkům, a že se dávka prednisonu bude pomalu snižovat s následným sledováním na naší ambulanci. Přesto se v následujících dvou měsících jaterní dysfunkce nadále zhoršovala a pacient musel podstoupit TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat).