V červnu byla 13,5letá fenka bichon frisé spayovaná, která byla přijata na onkologickou kliniku Texas A&M University College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences kvůli progresi difuzního CEL. Přibližně 8 měsíců před prezentací byla pacientka vyšetřena na Pennsylvánské státní univerzitě College of Veterinary Medicine a konzervativně léčena antibiotickou terapií pro mírně erytematózní a svědivý, noduloplazmatický kožní výsev na pravém kaudálním hrudníku. Současně s terapií se objevilo několik nových ulcerativních lézí. Byly provedeny kožní stěry a punkce a histopatologický popis byl v souladu s epiteliotropním lymfomem, nebyly předloženy žádné speciální skvrny. V dubnu byla pacientka zahájena na léčbu L-asparaginázou/CCNU/prednisonem/denamaronem s subjektivním klinickým zlepšením. Na žádost klienta byla pacientka předána specialistovi na onkologii, aby se mohla zúčastnit klinického hodnocení monoklonální T-buněčné terapie v kombinaci s tradiční chemoterapií. V květnu bylo podávání CCNU zpožděno kvůli hepatotoxicitě. Zatímco byla léčba CCNU přerušena, bylo zaznamenáno několik nových ulcerativních lézí na pravém hrudníku, pravém ventrálním konci ocasní části, pravém perianálním a vulvárním regionu a ventrálním hrudníku. Pacientka byla zahájena na léčbu cyklofosfamidem/hydroksydaunorubicinem/vinkristinem/prednisonem (CHOP) a dostala pouze jednu dávku vinkristinu před tím, než byla převedena na modifikovaný protokol na základě mechlorethaminu/vinblastinu/prokarbazinu/prednisonu (MOPP) po pokračující progresi onemocnění. Poté, co pacientka obdržela dva cykly modifikovaného protokolu MOPP bez zjevné odpovědi, byla klientka doporučena na klinické hodnocení leukotoxinu (Leukothera®) v Texas A&M University. Při prezentaci byl fyzický stav bez pozoruhodností s výjimkou kůže, která odhalila řídké a nepravidelné vlasy, několik až generalizované šíření plaků s překrývajícími se šupinami a ulcerací, generalizované erytémy a eroze ústní sliznice a sliznice močového měchýře. Kompletní krevní obraz (CBC), koagulační panel a analýza moči byly relativně bez pozoruhodností bez významných abnormalit. Chemický panel (CHEM) prokázal zvýšený cholesterol (297 mg/dl), ALT (325 U/L) a ALKP (420 U/L). Trojrozměrné radiografické snímky identifikovaly mírné rozšíření levé srdeční komory bez známek kardiogenního plicního edému a bez známek plicní neoplázie. Sonografické vyšetření břicha odhalilo zvětšení jater konzistentní s hepatopatií způsobenou steroidy, renální dystrofické minerály a možné ledvinové kameny a zánět močového měchýře. Jemnojehlová aspirace mandibulárních, povrchových cervikálních, popliteálních a inguinálních lymfatických uzlin indikovala reaktivní lymfoidní hyperplázii. Vzhledem k předchozí a přetrvávající hepatotoxicitě sekundární k CCNU byla pacientka vyloučena z účasti v době počátečního hodnocení. Vzhledem k vytrvalosti klienta, nedostatečné odpovědi na předchozí terapii a progresivní nemoci byla pacientka z lékařské onkologie převedena na radiační onkologii pro TSPT. Léčba radiační terapií byla zahájena přibližně 30 dnů (30 dnů) po počáteční prezentaci bez dalších stádií před zahájením. Indikovatelný nylonový fixační systém Vac-Lok™ (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) a fixační zařízení pro psy byly použity k pevné fixaci hlavy a krku, těla a končetin. Pro vytvoření 3D formy byl pořízen soubor počítačových tomografických (CT) snímků celého těla. Celý pacient byl naskenován ve velkém (80 cm) CT skeneru (Siemens Somatom Definition AS). Soubor snímků byl přenesen do pracovní stanice VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) pro kontrování. Pro vytvoření počátečního 3D formy byl povrch pacienta kontrován a rozšířen o 10 mm do vzduchu (obr. a). Pro přípravu 3D formy pro finální tisk byl kontur 3D formy transformován do 3D sítě pomocí 3DSlicer [], segmentován na čtyři samostatné propojené komponenty pomocí Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) a převeden do stereolitografického souboru pro 3D tisk pomocí Simplify3D (Cincinnati, OH.) a odeslán do re:3D (Austin, TX.) pro výrobu/tisk (obr. b-d). Forma byla vyrobena pomocí polyaktidového (PLA) vlákna s hustotou přibližně 1,09 g/cm− 3 a procentuální náplní 100. Pro plánování helixové tomoterapie (verze 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) byl pořízen soubor CT snímků celého těla pacienta, který byl vložen do 3D tištěné formy. Soubor snímků byl přenesen do pracovní stanice VelocityAI pro konturování cílových a normálních tkání. Byly konturovány plíce, srdce, játra, ledviny, slezina, střeva, žaludek, močový měchýř, mozek, mícha, oči, odhadované dutiny kostní dřeně (krční obratle/ocas lebky, hrudní obratle/žebra/hrudní kost, břišní obratle/pánev, brachiální a lopatková kost a femur), štítná žláza a čočky (mimo jiné objemů) jako orgány s rizikem (OAR). Klinický cílový objem (CTV) zahrnoval celý povrch těla a byl rozšířen o 3 mm podkožně. Aby se zohlednila variabilita nastavení a vliv respiračního pohybu, byl CTV rozšířen o 2 mm izotropně tak, aby vytvořil plánovací cílový objem (PTV). Byly vytvořeny tři kontury omezení (10 mm, 15 mm a 20 mm expanze směrem dovnitř od podkožné strany PTV), které nereprezentují OAR ani cílové struktury, ale jsou používány výhradně jako plánovací nástroje pro optimalizaci dávky. Byly vytvořeny pro omezení dávky do jádra těla (obr. a). Zpočátku bylo 92 % PTV předepsáno 27 Gy podaných v 15 frakcích 4krát týdně. Omezení dávky pro normální tkáň bylo založeno na dříve hlášených klinických tolerancích k různým OAR. Šířka pole, rozteč a modulační faktor použité pro optimalizaci plánování léčby byly 5,0 cm, 0,430 a 3,5. Histogramy objemu dávky a izodosové linie byly vyhodnoceny pro cílové a individuální OAR (obr. b-c). Toxická zátěž pro normální tkáň po léčbě byla vyhodnocena a ohodnocena podle kritérií Veterinární kooperativní onkologické skupiny – společná terminologická kritéria pro nežádoucí účinky v1.1 []. Vzhledem k hematologické toxicitě po 8. frakci bylo přerušení léčby zavedeno, aby bylo možné zotavení a předepsání a frekvence byla upravena. Zbývajících 7 frakcí mělo dávku na frakci sníženou z 1,8 Gy na 1,4 Gy (plán není zobrazen) a aby se kompenzovala ztráta biologického účinku z důvodu velikosti frakce a přerušení léčby, bylo počet zbývajících frakcí zvýšen ze 7 na 9. Umístění a nastavení pacienta bylo ověřeno palubním volumetrickým megavoltažním CT (MVCT) systémem integrovaným do stroje pro spirální tomoterapii. Každodenní vyšetření MVCT (přibližně 3 cGy do oblastí těla pro každé denní vyšetření) bylo prováděno z úrovně očí směrem k ocasu až k zadním končetinám. Snímky byly pospojovány a posouzeny radiačním onkologem a před zahájením léčby bylo provedeno případné přesunutí pacienta (obr. Pacient byl předléčen butorfanolem (0,2 mg/kg IV) a pomalu indukován propofolem (2–4 mg/kg IV) pro každou léčbu. Pacient byl intubován a byl mu podán sevofluran (2,5–3 %) v kyslíku. Intravenózní tekutiny (roztok Ringera s laktátem) byly podávány přes céfalický katétr po celou dobu anestezie (6 ml/kg/h). Manuální ventilace byla poskytnuta až poté, co byl pacient plně umístěn do formy těla, poté byl pacient přepnut na mechanickou ventilaci s 17 dechovými pohyby/min, 10 ml/kg a inspiračním tlakem 19 cm H2O (ventilátor Hallowell). Monitorování zahrnovalo pulzní oxymetrickou sondu na jazyku, oscilometrický tlakový obvaz na předloktí, EKG náplasti na ventrálních polštářích tlap a boční proud EtCO2 (Vetrends MAX multi-parameter monitor). Tělesná forma se nerozšířila za proximální předloktí nebo distální k hlezennímu kloubu, aby bylo možné umístit IV katetry, EKG náplasti a oscilometrický tlakový obvaz. Před začátkem každého týdne radiační terapie byly prováděny týdenní NOVAs (Waltham, MA) k zajištění kandidatury pacienta na anestezii. Vzhledem k lokalizaci onemocnění pouze na kůži (jak bylo stanoveno při předchozím stadiu) a obezitě pacienta byl původně přidělen fyzický stav ASA 3. Zajištění kvality dávkování specifického pro pacienta bylo provedeno v solid-water fantomu, který je pro systém typický, s použitím radiochromického filmu EBT3 (Ashland, Covington, KY.) a měření ionizační komory, aby se ověřila plánovaná dávka frakce (není zobrazena). Relativní plošné dávkové profily a absolutní bodové dávkové měření byly porovnány s vypočtenými plochými izodózami a bodovými dávkami. Tolerance, aby se plán považoval za přijatelný, byla +/- 3 % pro naměřené bodové dávky a hodnota gama </= 1 pro 90 % všech bodů ležících v rámci 30% izodózy s použitím vyhledávacích kritérií 3 % a 3 mm. Šest dozimetrů nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) bylo umístěno podél hřbetní a břišní plochy pacientovy střední linie jako sekundární in vivo ověření dávky přijaté na povrch kůže. Pro in vivo měření bylo možné uvažovat o několika typech dozimetrů, ale velikost, snadnost apozičního umístění, zpracování a nezávislá přesnost termoluminiscenčních dozimetrů nanoDot™ je učinila ideálními. Navíc nejistota dávky, která je vlastní dozimetrům, je výrazně pod odchylkou, kterou denně a pacient od pacienta zažívají pacienti s klasickými TSEBT [, ]. Od 13. července 2015 do 23. září 2015 bylo pacientovi dodáno 27 šedých. Po čtyřech frakcích byla zaznamenána částečná odpověď a nádor zcela ustoupil po celé léčené oblasti do konce léčby (obr. a-c). Na žádost klienta nebyla provedena následná histologie patologické odpovědi. Během léčby a během několika týdnů po ní byla zaznamenána letargie, únava, úbytek hmotnosti a orální mukositida a stupeň 2 alopecie, změny nehtů/pazourků, pruritus, šupinatění, anorexie a průjem. Během léčby a během několika týdnů po ní byla zaznamenána trombocytopenie stupně 3, která vyžadovala přerušení léčby po dobu 6 týdnů a úpravu předepisování před pokračováním a dokončením léčby (tabulky a, b, c). Nebyly zaznamenány žádné klinicky relevantní abnormální funkce jater nebo ledvin a ačkoli nebyly specificky testovány, nebyly během léčby nebo po ní a během následného období před událostí vedoucí k eutanazii zjištěny žádné klinické známky dysfunkce štítné žlázy nebo hypofýzy. Byla poskytnuta podpůrná opatření a všechny toxicity kromě alopecie a trombocytopenie, které kolísaly mezi stupněm 1 a 2, zcela vymizely bez dalších incidentů. Po léčbě byl na následném vyšetření zaznamenán přechodný pyoderma. Od začátku léčby PTSD až do doby, kdy byl pacient eutanazován z důvodů nesouvisejících s CEL (komplikace spojené s akutní pankreatitidou) dne 13. listopadu 2015 (přibližně 123 dní), byla v léčené oblasti zjištěna pouze jedna nová léze, která byla potvrzena histopatologicky. Minimální, průměrné a maximální dávky TSPT pro různé OAR jsou uvedeny v tabulce. Povrchová dávka na kůži ověřená umístěním šesti nanoDot™ dozimetrů podél hřbetní a břišní plochy pacienta je uvedena v tabulce. Břišní umístění dozimetrů před první léčebnou frakcí je demonstrováno na obrázku.