73letá kavkazská žena s anamnézou dysmotility jícnu, gastroezofageálního refluxu, lymfocytární kolitidy, chronické obstrukční plicní nemoci, esenciální hypertenze, hyperlipidemie, neuropatie a deprese se dostavila s bolestmi na hrudi a závratěmi, které začaly 2 hodiny po nekomplikované ambulantní horní a dolní endoskopii. Neměla žádné známé alergie. Její rodinná anamnéza byla významná pro infarkt myokardu u otce a cerebrovaskulární příhodu u matky. Byla vdaná, měla dvě děti, byla v důchodu, dříve pracovala v reklamní agentuře a žila v New Yorku. Kouřila jeden balíček cigaret denně po dobu 30 let a v roce 2001 s kouřením přestala. Pila dvě alkoholické nápoje za noc. Před přijetím, během hospitalizace a po propuštění z nemocnice užívala 10 mg oxybutyninu s prodlouženým uvolňováním, perorální tabletu jednou denně pro močové příznaky, 40 mg omeprazolu perorální tabletu jednou denně pro GERD, 10 mg amlodipinu perorální tabletu jednou denně pro HTN, 300 mg bupropionu s prodlouženým uvolňováním perorální tabletu jednou denně pro depresi, 20 mg escitalopramu perorální tabletu jednou denně pro depresi, 100 mg topiramatu perorální tabletu jednou denně pro neuropatii, 50 mg tramadolu perorální tabletu podle potřeby každé 4 hodiny pro bolest a 135 mg fenofibrické kyseliny s prodlouženým uvolňováním perorální tabletu jednou denně pro HLD. Před prezentací pacientka podstoupila tři endoskopie, po nichž byl její stav po zákroku nekomplikovaný. Horní a/nebo dolní endoskopie byly provedeny 11. března 2013, 29. května 2014 a 3. prosince 2015 pro epigastrickou bolest břicha, periumbilikální bolest břicha a chronický průjem. Byly odebrány biopsie z celého jícnu, žaludku, dvanácterníku, jejunu, ileonu a tlustého střeva. Horní endoskopie a dolní endoskopie trvaly 5 a 25 minut. V pohotovosti byly její životní funkce následující: afebrilní (36,8 °C), srdeční tep 101 tepů/min, krevní tlak 116/59 mmHg, dechová frekvence 16 dechů/min a saturace kyslíkem 93 % na pokojovém vzduchu. Byla dobře vypadající žena, ostražitá a bez akutního stresu. Byla dobře hydratovaná a dobře živená. Barva, textura a turgor její kůže byly normální, bez jakýchkoli podezřelých vyrážek nebo lézí. Její hlava byla normokefální a atraumatická, bez jakýchkoli mas, lézí nebo citlivosti. Její oční vyšetření zahrnovalo anikterickou skléry s rovnoměrně kulatými a na světlo reagujícími zornicemi a neporušenými mimocílovými pohyby. Její vyšetření uší, nosu a krku bylo normální. Její krk byl pružný, bez jakýchkoli adenopatií. Její štítná žláza byla normální velikosti a symetrická, bez jakýchkoli bruitů. Její plíce byly při poslechu čisté, bez dušnosti, chrapotu nebo sípání. Její srdeční ozvy zahrnovaly pravidelný rytmus a frekvenci bez šelestů, třesků nebo galopu. Její břišní vyšetření odhalilo měkké, nebolestivé břicho, normálně reagující střevní zvuky a bylo bezvýznamné pro masy nebo organomegalii. Její končetiny nevykazovaly žádné deformity, otoky, změny barvy kůže, klubování nebo cyanózu a měla dobrou kapilární náplň. Nebyl pozorován žádný otok kloubů, deformita nebo citlivost. Její periferní pulzy byly normální. Pacientka byla ostražitá a orientovaná na osobu, místo a čas. Její řeč byla plynulá s odpovídajícím opakováním a porozuměním. Kraniální nervy II–XII byly neporušené bez jakýchkoli deficitů. Její chůze byla normální a stabilní. Její pocit (jemný dotek, bodnutí jehlou, pocit polohy a pocit vibrací) byl v hrubém smyslu neporušený. Její reflexy byly 2+ a symetrické na bicepsech, tricepsech, kolenou a kotnících. Neměla pronátorní drift natažených paží; její svalová hmota a tón byly normální; a měla plnou sílu bilaterálně. Počáteční laboratorní studie odhalily hladinu hemoglobinu 11,5 g/dl (normální rozsah pro ženy 12,0 až 15,0 g/dl), což byla základní hladina hemoglobinu pacientky; hladinu troponinu I 8 ng/ml (normální rozsah 0 až 0,4 ng/ml); a hladinu B-typového natriuretického peptidu 2900 pg/ml (normální rozsah až 100 mg/l). Ostatní laboratorní nálezy, včetně elektrolytů, jaterních testů, renálních testů, kompletního krevního obrazu, sérologie a analýzy moči, byly v normálních mezích. Počáteční EKG bylo pozoruhodné inverzí T-vlny v anterolaterálních svodech a submilimetrovými ST elevacemi v prekordiálních svodech V4–V6, což bylo významné pro ACS (obr. ). Transtorakální echokardiogram (TTE) v lůžkovém prostředí odhalil apikální hypokinesu (obr. ) a počítačová tomografie hrudníku, břicha a pánve neodhalila plicní embolie ani akutní břišní procesy. Katetrizace levé srdeční komory prokázala neobstruktivní CAD s levostranným ventrikulogramem 45 % a difuzní hypokinesu stěny, což je v souladu s diagnózou takotsubo kardiomyopatie, která byla pravděpodobně vyvolána nedávnými endoskopickými zákroky v horní a dolní části těla (obr. a a b). Angina pacientky se po zákroku vyřešila a opakované EKG odhalilo méně výrazné deprese ST a vyřešené elevace ST (obr. ). Pacientka byla propuštěna domů sedmý den pobytu v nemocnici. Nepotřebovala žádnou další intervenci ani lékařskou péči. Pacientka se po propuštění zotavovala dobře. Po devíti měsících od propuštění byla přijata kvůli zhoršení edému dolních končetin. TTE v té době vykazovalo vysoký gradient levého ventikulačního výtokového traktu (LVOT) (špičkový gradient LVOT 42 mmHg v klidu a 122 mm Hg při Valsalvově manévru). Její ejekční frakce (normální rozmezí 55–70 %) v té době byla 81 % a příslušné výsledky TTE zahrnovaly fibrokalcifické změny aortální chlopně s mírně omezeným otevíráním; středně závažnou kalcifikaci prstence mitrální chlopně; systolický anteriorní pohyb přední části mitrální chlopně; a normální funkci levé síně, pravé komory, trikuspidální chlopně a plicní chlopně. Pacientka byla propuštěna s pokyny, aby se vyhnula diuréze a začala užívat metoprolol (6,25 mg každých 6 hodin) kvůli negativní inotropní aktivitě a ke snížení systolického anteriorního pohybu.