43letá žena byla předána na kliniku pro léčbu obezity kvůli neuroglykogenním příznakům způsobeným inzulinem 2 roky po žaludeční bandáži. V březnu 2020, 2 roky po LSG, se u pacientky vyvinuly neuroglykopenické příznaky včetně ztráty krátkodobé paměti, parestézie jazyka a nespecifických vizuálních změn, které se vyskytovaly převážně ráno v době hladovění. Tyto příznaky byly potlačeny požitím jídla. O dva měsíce později navštívila lékařku, která zaznamenala hladinu glukózy v plazmě nalačno 27 mg/dL, a v červnu 2020 se příznaky objevily častěji a pacientka přibrala 14 kg. Zpočátku se předpokládalo, že jde o pozdní dumpingový syndrom, ale v září 2020 byla zaznamenána hladina glukózy v plazmě 30 mg/dL, takže pacientka byla hospitalizována kvůli vyhodnocení hypoglykemie v rámci 72hodinového kontrolovaného půstu. Pacientka měla výchozí hladinu glukózy v plazmě 67 mg/dL, nespotlačený inzulin 16,4 IU/mL a C-peptid 3,64 ng/mL. V první hodině po zahájení se u pacientky vyvinuly příznaky Whippleovy triády a její laboratorní výsledky odhalily hladinu glukózy v plazmě 38 mg/dL, inzulin 25,9 IU/mL a C-peptid 4,31 ng/mL. Proto bylo rozhodnuto zastavit protokol a zahájit podávání 1000 ml 20% roztoku glukózy během 12 hodin. V roce 2002 byla pacientce diagnostikována obezita a dyslipidemie (vysoké hladiny triglyceridů a cholesterolu s nízkými hladinami HDL) a byla léčena úpravou stravy, fyzickou aktivitou a statiny bez kontroly hmotnosti. V roce 2016 jí byl zaveden žaludeční balónek a v roce 2018, kdy její index tělesné hmotnosti (BMI) dosahoval 34,4 kg/m2, byla provedena LSG. Pacient neměl žádnou specifickou osobní ani rodinnou anamnézu. Po LSG pacientka vážila 74 kg a její BMI bylo 32 kg/m2. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádné zjevné kardiovaskulární nebo respirační abnormality. Břicho bylo měkké a jediným příznakem byla přítomnost pooperačních jizev. Před hospitalizací před operací byla hladina hemoglobinu A1c 4,8 % (normální rozmezí: < 5,7 %). Hodnota C-peptidu byla normální 3,64 ng/mL (1,1-4,4 ng/mL) a hladina inzulinu byla mírně zvýšená 16,40 µUI/mL (3,21-16,30 µUI/mL). Hladina lipidů naznačovala dyslipidemii s celkovým cholesterolem 224 mg/dL a LDL-c 142,8 mg/dL. Ostatní biochemické parametry byly normální a byla zaznamenána pouze anémie z nedostatku železa. Štítná žláza byla normální, s TSH 2,46 µUI/mL (0,27-4,20 µUI/mL), FT4 1,06 ng/dL (0,93-1,70 ng/dL) a hladina kortizolu 15,04 ug/dL (3,70-19,40 µg/dL), vše v normálním rozmezí. Počítačová tomografie (CT) prokázala přítomnost fokální asymetrické oblasti zesílení v hlavě pankreatu (obrázek). Endoskopický ultrazvuk prokázal přítomnost nádorové léze v pankreatu v těsné blízkosti hlavního pankreatického kanálu a splenomesenterického spojení bez známek invaze (obrázek a).