70letému muži z Thajska byla diagnostikována NSCLC ve stádiu IVB s pleurálními a jaterními metastázami. Pacientova anamnéza byla bez pozoruhodností až do prosince 2018, kdy měl pravou pruritickou bolest na hrudi a neproduktivní kašel. Pacient kouřil cigarety (20 krabiček za rok) a neměl ve zvyku pít. Pacient měl dobrý výkonnostní stav a neužíval žádné léky. Zjistilo se, že má vysokou hladinu exprese PD-L1 (skóre poměru nádorů ≥ 50%), ale negativní výsledek pro mutace receptoru epidermálního růstového faktoru a přestavbu kinázy anaplastického lymfomu. Léčil se kombinací pembrolizumabu 200 mg každé 3 týdny a ipilimumabu 1 mg/kg každých 6 týdnů. Kombinace inhibitorů PD-1 a CTLA-4 byla použita jako léčba první linie u tohoto pacienta, protože dostupné důkazy naznačovaly, že kombinovaná terapie může v podskupinách pacientů s metastatickým NSCLC pozitivních na PD-L1 [] produkovat vyšší míru nádorové odpovědi než inhibitory PD-1 samotné. Po 14 týdnech léčby, pátém cyklu pembrolizumabu a třetím cyklu ipilimumabu, si stěžoval na únavu, silnou nevolnost a zvracení bez bolesti břicha. Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že má tělesnou teplotu 37,2 °C, krevní tlak 100/60 mmHg, srdeční tep 116 úderů za minutu a dechovou frekvenci 20 úderů za minutu. Vyšetření břicha, neurologického systému a dalších systémů bylo bez pozoruhodností. Úroveň glukózy v plazmě pacienta byla 794 mg/dl a hladina ketonů v séru 6,3 mmol/l. Analýza arteriálních plynů v krvi ukázala pH 7,17. Pacient byl přijat do nemocnice a výsledky dalších laboratorních vyšetření jsou uvedeny v tabulce. Hyperglykemie, vysoká hladina ketonů v séru, nízká hladina bikarbonátu 13 mmol/l a vysoká aniontová mezera 24 mmol/l byly v souladu s kritérii DKA. Protokol léčby DKA s agresivní intravenózní hydratací a kontinuální intravenózní inzulinem byl zahájen s příznivým výsledkem během 10 hodin. Diagnóza DM souvisejícího s ICI byla podezřelá kvůli náhlému nástupu DM. Analýza krve odhalila nezjistitelnou hladinu C-peptidu a negativní výsledek pro autoprotilátky dekarboxylázy glutamové kyseliny (anti-GAD) a pro anti-tyrosinové fosfatázové antigeny 2. Přestože se jeho hyperglykémie zlepšila, stále měl přetrvávající nevolnost a hyponatremii (sérový sodík 126 mmol/l). Další vyšetření odhalila velmi nízkou ranní hladinu kortizolu (0,8 μg/dl) a normální hladinu adrenokortikotropního hormonu (ACTH) (21,7 pg/ml; normální rozmezí 0–46). Jeho ostatní hladiny hypofyzárních hormonů byly normální, s výjimkou mírného zvýšení hladiny folikuly stimulujícího hormonu/luteinizačního hormonu (tabulka). Byla mu diagnostikována IAD a okamžitě dostal intravenózní hydrokortison. Magnetická rezonance (MRI) hypofýzy ukázala normální hypofýzu (obrázek). 24 hodin po zahájení substituce kortikosteroidy se jeho příznaky a hyponatrémie vyřešily. Poté byl převeden z hydrokortisonu na prednisolon. Dvanáctý den po přijetí byl propuštěn s prednisolonem 7,5 mg/den a premixovaným inzulínem 26 U/den. Jak pembrolizumab, tak ipilimumab byly kvůli IRAEs přerušeny. Šest měsíců po přijetí do nemocnice byl pravidelně sledován na endokrinologickém oddělení. Hladiny glukózy v krvi byly na hranici kontroly s premixovaným inzulínem 58 U/den (tabulka). Zůstal na prednisonu 7,5 mg/den a cítil se extrémně unavený, pokud vynechal dávku prednisolonu. I přes přerušení ICI a další léčbu měl stabilní onemocnění.