70letý muž s anémií byl přijat do naší nemocnice. Vyšetření bariumem a horní gastrointestinální endoskopie odhalily pokročilý karcinom žaludku typu III v antrum (obr. b). Biopsie z nádoru prokázala středně diferencovaný adenokarcinom. Laboratorní vyšetření odhalila vysokou hladinu sérových nádorových markerů včetně uhlohydrátového antigenu (CA) 19–9 (578,5 U/ml). Počítačová tomografie (CT) ukázala regionální lymfatické uzliny metastázy; nebyly však pozorovány vzdálené metastázy a přímé invaze do okolních tkání. Pacient podstoupil kurativní distální gastrektomii s D2 lymfadenektomií. Resekované vzorky prokázaly plochý, vyvýšený, typ 5 pokročilý gastrický nádor, který byl 6,0 cm v průměru, umístěný ve větším zakřivení antrum. Proximální okraj resekovaného vzorku byl bez zbytkových nádorových buněk (85 mm) (obr. ). Patologické nálezy resekovaného primárního karcinomu žaludku, vyjádřené podle japonské klasifikace karcinomu žaludku, byly středně diferencovaný adenokarcinom, mp, INFb, střední, ly1, v0. Navíc 5 z 29 resekovaných regionálních lymfatických uzlin bylo pozitivních pouze v č. 6 (subpyloric) oblasti podle japonské klasifikace karcinomu žaludku (obr. ). Patologické stádium bylo klasifikováno jako IIB na základě americké společné komise pro klasifikaci nádorů TNM pro karcinom žaludku (7. vydání, 2012). Pooperační průběh pacienta byl bez komplikací; jeho vysoká předoperační hladina CA19–9 se normalizovala (26,3 U/ml) a byl propuštěn. Po operaci pacient podstoupil adjuvantní chemoterapii S-1 (100 mg/den). Jeho hladina karcinoembryonálního antigenu (CEA) se však pohybovala od 5 do 6 U/ml a hladina CA 19–9 se od šesti měsíců po operaci pohybovala od 40 do 120 U/ml. Pacienta jsme každých 6 měsíců sledovali pomocí CT vyšetření a nezjistili jsme žádné známky recidivy. Hladina nádorových markerů zůstala několik měsíců v tomto rozmezí, a proto byla adjuvantní chemoterapie S-1 dále podávána. Po dvou letech a dvou měsících po operaci se hladina CEA (12,7 U/ml) a CA 19–9 (714,0 U/ml) dramaticky zvýšila a bylo provedeno vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie s použitím 18F-fluorodeoxyglukózy (FDG-PET), které odhalilo hromadění FDG v horním mediastinu, ale žádné další známky recidivy (obr. ). Na základě těchto výsledků bylo provedeno opakované CT vyšetření, které odhalilo zvětšení ojedinělého horního mediastinálního lymfatického uzlu (obr. ). Podezření na metastatické ložisko pocházející z rakoviny žaludku bylo založeno na zvětšeném lymfatickém uzlu. Pacient podstoupil resekci nádoru pravou minitorakotomií dva roky a tři měsíce po první gastrektomii. Metastatický lymfatický uzel vykazoval silnou adhezi k pravé brachiocefalické žíle; byl však na okraji horní duté žíly a mohl být proto odstraněn spolu s pravou brachiocefalickou žílou (obr. ). Pacientův pooperační průběh byl bez komplikací a byl propuštěn 17. pooperační den. Resekovaný vzorek byl 1,5 cm v průměru (obr. ), a histologické vyšetření prokázalo středně diferencovaný adenokarcinom (obr. ). Jak primární nádor, tak mediastinální uzel vykazoval částečně pozitivní imunohistochemické zbarvení CK7, pozitivní imunohistochemické zbarvení CK20 (obr. ) a negativní zbarvení pro Her2, což naznačovalo, že se jednalo o metastatický adenokarcinom z gastrického nádoru. Pacient po první operaci dostával adjuvantní chemoterapii S-1 (100 mg/den) a protože se u něj vyvinula recidiva, následně dostával adjuvantní chemoterapii docetaxelem (40 mg/m2 ve dnech 1, 8 a 15) v 28denním cyklu po druhé operaci. Bohužel se u něj po šesti měsících po reoperaci vyvinuly recidivy v horním mediastinu a na pravé straně hrudní kosti. Proto dostával kombinovanou chemoterapii s irinotecanem (60 mg/m2) a cisplatinou (40 mg/m2) každé dva týdny; ačkoli tento režim předtím nepodstoupil, vyvinul se u něj více mediastinálních a kostních metastáz a zemřel 18 měsíců po druhé operaci.