70letý muž si stěžoval na změnu barvy na pravé straně svého malíčku, který byl zraněn, když poprvé opakovaně udeřil na kovovou plechovku klíčem, a byl přijat do naší nemocnice ve stejný den. Jeho stav byl diagnostikován jako fibrilace síní a hypertenze před 14 lety, pro které užíval antikoagulant warfarin (3 mg/den) spolu s β-blokátorem (2,5 mg/den) a inhibitorem angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) (2,5 mg/den) po dobu 14 let. Pacient neměl v anamnéze kouření. Zranění bylo na pravé ruce (dominantní straně). Ischemická změna na kůži byla distální k distálnímu mezifalangnímu kloubu (DIP) malíčku (-). Hlásil senzorické poruchy a bolest ve stejné oblasti a pocit chladu distální k MP kloubu. Digitální Allenův test byl negativní. Rozsah pohybu (ROM) byl normální. Manuální svalový test (MMT) flexor digitorum profundus (FDP) a flexor digitorum superficialis (FDS) poskytl skóre 5/5. S-W test (S-W test) byl 4,56 (normální: 1,65–2,83, snížený cit na světlo: 3,22–3,61, snížený ochranný pocit: 3,84–4,31, ztráta ochranného pocitu: 4,56–6,65 a netestovatelný: ≥6,65). Rentgenové nálezy byly normální. Snímky z počítačové tomografie (CT) neukazovaly žádnou zlomeninu. Kontrastní CT ukázalo povrchní palmarní oblouk z radiální a palcové metakarpální tepny. Ulnární tepna byla u bifurkace od brachiální tepny ( a ) ucpaná. Radiální digitální tepna malíčku byla přerušena u proximální metakarpální kosti ( a ). Povrchní palmarní oblouk, společná palcová digitální tepna a ulnární digitální tepna malíčku také nebyly zvýrazněny. Podání intravenózního prostaglandinu E1 (PGE1) mírně zlepšilo barvu kůže a porucha byla považována za reverzibilní vazospazmus bez neuropraxie. Předepsali jsme tablety PGE1 a pacientovi doporučili, aby pokračoval v užívání warfarinu, beta blokátoru a ACE inhibitoru jako předtím. Pacientovi bylo také doporučeno, aby si udržoval prst v teple pomocí ochranných rukavic a aby během období sledování odpočíval doma. Kromě toho jsme pacientovi předepsali acetaminophen proti zánětu a bolesti. Po 1 týdnu se jeho příznaky nezlepšily. Pacient vykazoval známky ischemie omezené na špičku malíčku, což neodpovídalo nálezům z CT. Vzhledem k tomu, že příznaky ischemie byly omezeny na distální konec, byl nutný chirurgický zákrok k potvrzení životaschopnosti krevních cév. Byla provedena urgentní adventitiální disekce tepny. Pod vedením echokardiografie byl proveden axilární nervový blok. Vzhledem k vazodilatačnímu účinku bloku se však krevní tok nezlepšil. K dostatečnému obnovení krevního toku nedošlo ani přes adventitiální disekci obou stran digitálních tepen v PIP kloubu. Proto se předpokládalo, že arteriální okluze byla způsobena tvorbou trombu, a nikoliv spasmem. Dále bylo zjištěno, že rozšíření adventitiální disekce na proximální část odhalilo rozsáhlou okluzi ulnární digitální tepen (). Při disekci MP kloubu byl objeven modřinový výrůstek kolem radiální digitální tepeny, která byla přilepena k okolní tkáni. V blízkosti místa měla tepna dobrou pulzaci (). K obnovení krevního toku však nedošlo ani při adventitiální disekci digitální tepeny. V oblasti od PIP kloubu po MP kloub na ulnární straně byly pozorovány tromby, okluze a vzhled korkového šroubu, který byl odlišný od radiální strany (). Byla naplánována rekonstrukce radiální digitální arterie. Provedli jsme částečný řez ve stěně ucpané arterie. Trombus v arteriálním lumenu byl odstraněn a následně byl řez v arteriální stěně zašit. K obnovení průtoku krve však nedošlo. V této oblasti byl zcela ucpaný. Přibližně 5 mm poškozené arterie bylo odstraněno a byl odstraněn trombus, který byl nalezen distálně od arteriálního lumenu (). Normální arterie byla anastomozována. Digitální arterie byla poté znovu kanalizována (). Bolest ustoupila okamžitě po operaci. Po dobu 1 týdne byl podáván kontinuální infúzí heparin (8 000 jednotek/den) a PGE1. Cefazolin (2 g/den) byl podáván po dobu 3 dnů po operaci. Barva tónu se zlepšila a stabilizovala (). Konečné hodnoty ROM (flexion/extension) byly MP 85/5, PIP 80/-5 a DIP 70/-5 (). Skóre S-W testu se také normalizovalo (1,65) a výsledky MMT FDP a FDS byly stabilní (5/5). Digitální tepna byla vyšetřena pomocí barevného Dopplerova systému (SONIMAGE MX1, Konica Minolta Inc., Tokio, Japonsko; L11-3 MHz lineární sonda, celková hloubka zobrazení 20 mm). Echografie odhalila stabilní průtok krve v anastomované tepně na radiální straně (). Průtok krve byl nižší v ulnární digitální tepně MP kloubu než na radiální straně na sagitální pohled (). Ulnární tepna měla menší průměr a menší průtok krve než radiální strana na koronární sekci v DIP kloubu (). Kontrastem zvýrazněné CT opakované vyšetření tepny 1 měsíc po operaci odhalilo přetrvávající okluzi ulnární tepny v místě bifurkace brachiální tepny (plná šipka). Správná ulnární digitální tepna byla okluzí (šipka přerušovaná). Proto se předpokládalo, že okluze existovala před tímto traumatem. Radiální strana z radiální tepny byla zvýrazněna (šipka přerušovaná) a anastomóza byla účinná. Pacientovo zotavení bylo bez pozoruhodností, bez jakýchkoliv souvisejících symptomů pozorovaných při poslední návštěvě jeden rok po operaci. Úroveň odbornosti chirurgů zapojených do tohoto článku byla podle Tanga a Giddinse [] následující: Autor 1 (úroveň 4 – specialista, velmi zkušený); autor 2 (úroveň 5 – expert); a autor 3 (úroveň 5 – expert).