Paní D., 34letá žena s těžkou poruchou užívání opiátů (OUD), byla přijata do akademického zdravotnického centra na plánovanou náhradu její protetické trikuspidální chlopně. Před třemi roky podstoupila náhradu chlopně kvůli endokarditidě způsobené Staphylococcus aureus citlivým na meticilin, která vyžadovala urgentní zákrok kvůli přítomnosti rozsáhlých vegetací a těžké trikuspidální regurgitaci. Po první epizodě endokarditidy pokračovala v injekčním podávání fentanylu. Prodělala tři další epizody bakteriální endokarditidy způsobené infekcí protézy trikuspidální chlopně související s injekčním podáváním, stejně jako několik epizod endokarditidy bez kultivačně prokázané infekce, pro které dostala antibiotika. Zkoušela metadon a buprenorfin-naloxon jako léky na poruchu užívání opioidů (MOUD) a zpočátku tyto léky nesnížily její užívání opioidů bez předpisu. Asi o dva roky později, v situaci zvýšené účasti na jejím programu udržování metadonové léčby, přestala používat injekční opioidy. Zároveň začala trpět progresivní dušností. Byla jí provedena echokardiografie v ambulanci, která odhalila recidivující těžkou trikuspidální regurgitaci s prostetickým listem chlopně a zhoršující se systolickou funkcí pravé komory, bez známek aktivní endokarditidy. Byla proto vyšetřena na náhradu prostetické chlopně. D'ová měla v minulosti chronickou hepatitidu C a septický plicní embolismus, sekundární k injekčnímu užívání drog, stejně jako selhání levé srdeční komory se zachovanou ejekční frakcí, které bylo pravděpodobně způsobeno injekčním užíváním drog a obezitou. Mezi její duševní problémy patřila deprese, úzkost a posttraumatická stresová porucha. Žila se svým manželem v bytě. V její rodinné historii byly problémy s užíváním alkoholu a kokainu, stejně jako nespecifikované duševní problémy její matky a sestry. V její anamnéze užívání látek bylo intranazální a injekční užívání fentanylu a kokainu, s celoživotním výskytem dvou předávkování opioidy, z nichž jednou bylo nutné podání naloxonu. Denně kouřila několik cigaret a příležitostně užívala konopí. Když poprvé začala užívat MOUD s metadonem, často vynechávala dávky. V době hodnocení před výměnou protézy však abstinovala od nepředepsaných opioidů po dobu 1 roku. V programu udržovací léčby metadonem, kde jí bylo předepsáno 77 mg metadon denně s 13 dávkami, které si mohla vzít domů, byla v dobrém stavu. Dávky metadonů, které si lze vzít domů, jsou poskytovány klientům, kteří vykazují střední adherenci k metadonové léčbě a stabilitu ve své rekonvalescenci, a snižují četnost, s jakou se klienti musí dostavit na kliniku. Zejména dávky, které paní D. dostala v rámci rozšíření výjimky pro služby pro zneužívání návykových látek a duševní zdraví (SAMHSA) zavedené během pandemie COVID-19, byly vydány v rámci rozšíření výjimky pro služby pro zneužívání návykových látek a duševní zdraví (SAMHSA) zavedené během pandemie COVID-19. Toto rozšíření umožnilo flexibilitu při předepisování dávek, které si mohou pacienti vzít domů, pokud jsou méně stabilní ve své rekonvalescenci, ale jsou zdravotně komplexní a jsou vystaveni vysokému riziku komplikací COVID-19. Rané důkazy naznačují, že tyto rozšířené dávky zvyšují zapojení do léčby a spokojenost pacientů s minimálními negativními důsledky [, ]. Tým Boston Medical Center pro endokarditidu, známý jako „Pracovní skupina pro endokarditidu“, dohlížel na posouzení paní D. pro výměnu chlopně. Tento tým byl vytvořen v roce 2017 s cílem podporovat léčbu pacientů s endokarditidou založenou na důkazech a minimalizovat míru, v jaké stigma ovlivňovalo péči o PWID, a zahrnuje multidisciplinární poskytovatele z oblasti kardiologie, kardiochirurgie, léčby závislosti, infekčních chorob a neurochirurgické péče. Paní D byla původně spojena s pracovní skupinou prostřednictvím svého ambulantního kardiologa. V rámci posouzení pracovní skupinou paní D navštěvovala ambulantní schůzky s infekčními chorobami, kardiochirurgií a léčbou závislosti. Viděla se také se svým poskytovatelem primární péče, který byl o probíhajícím posouzení informován a byl jí oporou. Na základě příznaků paní D. a echokardiografických nálezů bylo doporučeno výměnu chlopně. Vzhledem k tomu, že nesplňovala kritéria pro urgentní výměnu chlopně (např. zjevné srdeční selhání, srdeční blok, probíhající infekce navzdory vhodné antibiotické léčbě, rozsáhlá mobilní vegetace, opakované embolické jevy), [] ale spíše měla kompenzované následky předchozí IE, mohla pracovní skupina sledovat její vývoj. Spolupracovala s ní na udržovací léčbě metadonem a posoudila její stabilitu v zotavování, která zahrnovala mimo jiné posouzení jejího „kapitálu zotavování“ (podpora rodiny, stabilní bydlení, čas strávený v zotavování) a také její dodržování MOUD. Po postupném vyhodnocení členové týmu pracovní skupiny rozhodli, že přínosy převáží rizika procedurálního zákroku. Proto podstoupila výměnu trikuspidální chlopně v chlopni, která byla zvolena namísto otevřeného chirurgického zákroku kvůli riziku komplikací spojených s druhou sternotomií. Paní D byla přijata do nemocnice po zákroku kvůli sledování a v té době její manžel prozradil, že týden před tím přestala brát metadon, aniž by o tom její poskytovatelé péče věděli. Primární tým zavolal pro pomoc tým pro poradenství v oblasti závislosti, kterému paní D potvrdila, že si přeje zachovat abstinenci od opioidů bez použití MOUD. Před tím, než byl naplánován alternativní léčebný plán, opustila paní D nemocnici na základě propuštění na vlastní žádost. Poskytovatel péče z pracovní skupiny pro endokarditidu, který byl během přijetí v kontaktu s týmem pro poradenství v oblasti závislosti, kontaktoval paní D. a naplánoval její následnou ambulantní péči. Při její ambulantní návštěvě začala paní D. užívat perorální naltrexon, jak si přála. Krátce poté začala kvůli přetrvávajícímu touze po opioidech kupovat nepředepsaný metadon a čekala na opětovné přijetí do programu udržovací léčby metadonem. Poskytovatel péče spolupracoval s místním metadonovým programem, aby urychlil přijetí paní D. na kliniku, a během této doby s paní D. často komunikoval. Poskytovatelé ambulantní kardiologické a psychiatrické péče paní D. také situaci pečlivě sledovali, podle potřeby přeplánovali zmeškané návštěvy a zajistili dopravu. Pracovní skupina v té době neměla pacienta navigátora, takže koordinace péče byla ponechána na jednotlivých ambulantních poskytovatelích a jejich klinickém personálu. Paní D. bohužel nesplnila podmínky pro další domácí podporu, například návštěvu zdravotní sestry. Paní D. používala intranazální fentanyl, zatímco čekala na přijetí na kliniku pro metadon, což vedlo k předávkování vyžadujícímu reverzní naloxon. Po jejím předávkování, které nebylo smrtelné, se úspěšně vrátila k programu udržovací léčby metadonem. Neměla žádné další epizody endokarditidy nebo zhoršení srdečního selhání a zůstává na MOUD.