14letá dívka byla doporučena k vyšetření primární amenorey a chybějícího pubertálního vývoje. Je nejstarší ze čtyř dětí narozených pokrevním rodičům (první bratranci a sestřenice) palestinského původu. Nebyly zaznamenány žádné perinatální problémy ani významná minulá anamnéza. Matčina sestra v dospívání změnila pohlaví z ženského na mužské; o tomto rodinném příslušníkovi nejsou k dispozici žádné další lékařské informace. Naše pacientka při vyšetření vypadala jako fenotypická žena. Měřila 154,5 cm (10. – 25. percentil), vážila 51 kg (50. percentil) a měla normální krevní tlak. Neměla žádné dysmorfické rysy. Kardiovaskulární, respirační a břišní vyšetření bylo bez pozoruhodností. Měla vývoj prsou ve stupni 1 dle Tannera; pubické ochlupení bylo ve stupni 2 dle Tannera. Genitální vyšetření ukázalo dobře tvarované stydké pysky, normální vaginální otvor a žádné hmatné pohlavní orgány. Byla zde prominentní klitoricko-falická struktura. Hodnocení ukázalo nízké hladiny estradiolu se zvýšenými hladinami gonadotropinů (estradiol 84 pmol/l, folikuly stimulující hormon 76 IU/l, luteinizační hormon 37 IU/l); to bylo potvrzeno opakovaným testováním o měsíc později. Testosteron byl 0,6 nmol/l. Moč a elektrolyty, vápník a glukóza nalačno byly normální. Karyotyp odhalil 46, XY. Při ultrazvukovém vyšetření pánve nebyly identifikovány žádné Müllerovy struktury nebo gonády a nebyly zjištěny žádné závažné léze. Při testu stimulace lidským choriovým gonadotropinem (HCG) byla výchozí hladina testosteronu 1,0 nmol/l a dihydrotestosteronu (DHT) 0,2 nmol/l; po stimulaci testosteronu HCG byla 0,9 nmol/l a DHT 0,2 nmol/l. Výchozí hladina kortizolu byla 200 nmol/l s kortizolem 670 a poté 730 nmol/l, 30 a 60 min po 250 mcg Synactenu. Diagnóza mužského genotypu byla pro rodinu obtížná. To bylo dále komplikováno tím, že diagnóza nebyla pacientce zpočátku sdělena jejími rodiči. Matka pacientky měla obavy ohledně genderové identity a přiřazení, zejména s ohledem na historii jejího sourozence. Nakonec byla pacientka informována o výsledku karyotypu po multidisciplinárním posouzení a rodičovském poradenství. Provedli jsme vyšetření v anestezii, laparoskopii, cystovaginoskopii a biopsii gonád. Byla zaznamenána slepá zakončení vaginy, přibližně 6 cm dlouhá od introitu. Nebyl žádný děložní čípek, děloha, vejcovody nebo vasa. Byly zde bilaterální abnormální malé gonády s slepými zakončeními epididymální struktury po obou stranách (obr. Histopatologie z biopsií gonád prokázala bilaterální dysgenetické varlata s biopsií levé para-gonády vykazující Müllerovo tkáňové podoby vejcovodu a biopsií pravé para-gonády vykazující vaso-epididymální tkáň; nebyly nalezeny žádné ložiska gonadoblastomu nebo neoplazie zárodečných buněk v tubulech. Náš pacient podstoupil pět měsíců později gonadektomii. Histopatologie potvrdila bilaterální dysgenetická varlata bez známek gonadoblastomu nebo neoplazie zárodečných buněk (obr. Při přezkoumání zjištění vyšetřování vyjádřila naše pacientka zmatek ohledně své genderové identity a uvedla, že se vždy cítila jako chlapec. Byla doporučena k psychiatrickému vyšetření. V době psychiatrického vyšetření (o čtyři měsíce později) bylo zaznamenáno, že naše pacientka neprojevovala rozsáhlou nespokojenost s genderem, ačkoli pravidelně vyjadřovala myšlenky na kulturní výhody mužského pohlaví. Naše pacientka uznala, že se cítí zahlcená a zmatená, když byla informována o výsledcích vyšetřování. Přezkoumávající psychiatr dospěl k závěru, že naše pacientka se identifikovala jako žena. Přibližně čtrnáct měsíců po prezentaci vyjádřila pacientka přání pokračovat v estrogenové substituční terapii. U naší pacientky byl odebrán DNA vzorek v rámci výzkumného protokolu, který zkoumal molekulární genetiku určování pohlaví a vývoj pohlavních žláz pomocí panelu cílených DSD genů MPS, jak je popsáno v práci Eggers et al. []; pacientka a její matka daly souhlas k této genové analýze. Z 64 diagnostických a 927 výzkumných kandidátských DSD genů, které tento panel zahrnuje, měla naše pacientka jedinou vzácnou nesynonymní variantu. Jednalo se o novou homozygotní missense mutaci v exonu 2 genu DHH (DHH:NM_021044:exon2:c.G491C:p.R164P). Tato varianta byla potvrzena pomocí Sangerovy sekvence pomocí primerů gccggaataacaaagaatcaac a ggcaacagtactactgcagactc. Matka naší pacientky byla heterozygotní nositelkou; ostatní členové rodiny nebyli testováni. Tato varianta byla podle PolyPhen (skóre 1,0) [] předpovězena jako pravděpodobně škodlivá [], podle SIFT (skóre 0,0) [] jako škodlivá a podle FATHMM (skóre − 6,31) [] jako škodlivá. Dále tato varianta není přítomna v databázích ExAC [], 1000 Genomes Project [], a NHLBI GO Exome Sequencing Project [], což podporuje předpokládaný škodlivý účinek této mutace. Vygenerovali jsme trojrozměrný proteinový model DHH (obr. ) pomocí SWISS-MODEL (šablona ID 3n1g.1.A) [] a pomocí HOPE [] jsme analyzovali strukturní a funkční účinky mutace. HOPE odhalila, že se mutovaná reziduum nachází na vysoce konzervované pozici a překrývá tři funkční domény: Hedgehog protein (InterPro IPR001657), Hedgehog, N-terminální signalizační doména (InterPro IPR000320) a Hedgehog signalizační/Dd-peptidázová zinková vazebná doména (InterPro IPR009045). Rozdíl v náboji a velikosti aminokyseliny mezi divokým typem a mutovanou aminokyselinou pravděpodobně vede ke ztrátě interakcí s jinými molekulami. Po psychiatrickém vyšetření začala naše pacientka dostávat transdermální estrogen ve postupně zvyšovaných dávkách. Při kontrole dvanáct měsíců po zahájení estrogenové léčby se prsa zvětšila a byla ve třetím stadiu podle Tannera. Byla spokojena s pokrokem puberty a souhlasila s dalším zvyšováním dávky estrogenu. Již nevyjádřila zmatenost ohledně pohlaví. Po zjištění homozygotní DHH mutace byl náš pacient speciálně vyšetřen s ohledem na možnost periferní neuropatie. Neměl žádnou anamnézu, která by nasvědčovala neurologickému postižení a klinické neurologické vyšetření (kraniální nervy, chůze, koordinace, tonus, síla, hluboké šlachové reflexy, hmat, vibrace a pocit polohy kloubů) bylo normální. Omezené studie nervového vedení včetně motorické, smyslové odpovědi a F vlny levého mediálního nervu a studie somatosenzorického evokovaného potenciálu pravé horní končetiny se stimulací mediálního nervu na zápěstí byly všechny normální. Rodině naší pacientky bylo nabídnuto genetické poradenství, ale doposud ho odmítla.