79letá pacientka byla do naší nemocnice přijata kvůli závažné aortální stenóze a progresivní námahově vyvolané dušnosti (NYHA stupeň III). Byla známá pro hypertenzi, hypercholesterolemii, bitronkulární koronární arteropatii s těsnou stenózou levé přední sestupné koronární arterie a nevýznamnou stenózou obloukové arterie, stejně jako pro arteriální nedostatečnost dolních končetin (Lericheho klasifikace stupeň III) s několika lety zavedenými stenty do obou společných iliačních tepen. Při přijetí odhalil fyzikální nález známky srdečního selhání s edémem dolních končetin a bazálními prasknutími při plicní auskultaci. Zbytek fyzikálního nálezu byl pozoruhodný desaturací na 88 % při dýchání okolního vzduchu, krevním tlakem 96/55 mmHg (průměrný tlak 68 mmHg) a klidovou srdeční frekvencí 86 b.p.m. Při srdeční auskultaci byl zjištěn systolický aortální šelest (4/6) vyzařující na krční tepny. Neurologické vyšetření bylo normální. Laboratorní nálezy jsou relevantní pouze pro zvýšení NT-pro-BNP na 2800 ng/l. Před odesláním do naší instituce byla provedena ergometrie. Pacient přestal po námaze 25 W (21 % předpokládaného) kvůli dušnosti, která představovala 2,1 metabolického ekvivalentu, což potvrdilo špatný fyzický stav pacienta. Koronografie odhalila bitronkulární koronární onemocnění s těsnou stenózou (70–90 %) proximální levé sestupné přední tepny a B1 stenózou (50–70 %) první marginální tepny. Předoperační vyšetření bylo v naší instituci doplněno o EKG, transtorakální echokardiografii, angiogram z počítačové tomografie (CT) a angiologické vyšetření. EKG odhalilo sinusový rytmus bez poruchy repolarizace. PR bylo 150 ms a QRS bylo úzké. Transtorakální echokardiografie potvrdila těžkou aortální stenózu s vysokým gradientem a průměrným gradientem 43 mmHg a oblastí ventilu < 0,5 cm2 (). Levá ventrikulární ejekční frakce byla zachována na 73 % bez jakékoli dyskineze. Za účelem plánování TAVI byla provedena výpočetní tomografie angiogramu. Ta odhalila kalcifikaci 1625. Velikost aortálního prstence byla 19 × 23 mm a plocha prstence 338 mm². CT ukázala rozsáhlou difuzní thoraco-abdominální ateromatózu aorty s potenciálně emboligenickými plaketami se dvěma juxta-renálními stenotickými segmenty, které zúžily lumen na 4 a 5 mm (). Angiologické vyšetření odhalilo významnou arteriopatii nad aortálním kmenem. Pacient vykazoval 50–69% stenózu pravé vnitřní krční tepny (vrcholová systolická rychlost 250 cm/s, konečná diastolická rychlost 50 cm/s a poměr vnitřní krční tepny/vnější krční tepny 2,5) a 70–99% stenózu levé vnitřní krční tepny (vrcholová systolická rychlost 450 cm/s, konečná diastolická rychlost 150 cm/s a poměr vnitřní krční tepny/vnější krční tepny 6,5). U obou krčních tepen byl zaznamenán středně závažný (>50%) zúžení. Hodnocení rizik pacientky ukázalo EuroScore II 7,67 %. Srdeční tým rozhodl o chirurgické výměně aortální chlopně. Bylo rozhodnuto provést TAVI pro tuto asymptomatickou aortální stenózu s vysokým gradientem u pacientky s vysokým intraoperačním rizikem. U pacientů s těžkým aorto-iliacálním onemocněním nebo předchozí endograftáží může být transfemorální přístup pro TAVI náročný nebo dokonce kontraindikovaný. V tomto případě byla zvláště náročná minulá anamnéza stentování obou společných ilických tepen a difúzní ateromatózy břišní aorty. Byl potřebný alternativní přístup k konvenční TF-TAVI. Bylo rozhodnuto provést transcervikální TAVI po provedení endarterektomie levé krční bifurkace (). V podélném řezu 8 cm byl proveden řez podél přední hranice sternocleidomastoidního svalu, který byl odsunut, aby se odkryla levá karotická bifurkace. Po podání heparinu (100 jednotek/kg) provedli vaskulární chirurgové naší instituce klasickou karotikovou endarterektomii (CEA) levé karotické bifurkace po zaškrcení společné, vnitřní a vnější karotidy. Velká péče byla věnována vytvoření hladkého distálního přechodu v zbývající distální části vnitřní karotidy, aby se zabránilo tvorbě intimálního klínu. Arteriotomie byla uzavřena angioplastickým rozšířením polytetrafluoroethylenového (PTFE) záplaty (). Karotida byla vyprázdněna a uvolněna podle klasické techniky. Poté tým kardiochirurgů provedl přímou arteriální punkci ve střední části PTFE záplaty. Po malém řezu čepelí velikosti 11 byl přístroj snadno zaveden. Na konci procedury byla záplata opravena běžným šitím 6/0 Prolene. Zbytek procedury proběhl bez komplikací. Dva dny po TC-TAVI pacientka vyvinula dyspnoe a desaturaci při 79% při dýchání 3 l/min kyslíku. Transtorakální echokardiografie ukázala D-tvar levé komory a CT angiogram odhalil plicní embolismus pravého dolního laloku. Angiologické vyšetření ukázalo hlubokou žilní trombózu. Byla stanovena diagnóza sekundární plicní embolie v souvislosti s hospitalizací a byla zahájena terapeutická antikoagulace po dobu 3 měsíců s příznivým vývojem. Sledování srdečních funkcí bylo dobré. Transtorakální echokardiografie ukázala zlepšení pravého předúplavu s poklesem tlaku v plicní tepně z 86 mmHg na 52 mmHg a poklesem D-tvaru levé komory. Aortální transvalvulární gradient (max/mean) byl 17/8 mmHg a nedošlo k paravalvulárnímu úniku. Pacient byl propuštěn z nemocnice s clopidogrelem 75 mg a apixabanem 5 mg 2×/den v 6. den. Pacient je dosud asymptomatický a dobře snáší TC-TAVI bez jakýchkoli srdečních nebo neurologických komplikací.