59letá kuřačka s anamnézou hypertenze a hypercholesterolemie byla přijata na pohotovost s 24hodinovou historií náhlého nástupu silné bodavé bolesti na hrudi vyzařující do interskapulární oblasti. Hypertenze a hypercholesterolemie byly léčeny jejím primárním lékařem beta-blokátorem, thiazidem a statinem. Při přijetí měla na pravé paži krevní tlak 151/97 mmHg bez výrazného rozdílu mezi pravou a levou stranou. Byla zaznamenána pravidelná srdeční frekvence 87 tepů za minutu, saturace kyslíkem 91 % a teplota 36,0 °C. K tlumení bolesti byly podány intravenózní opioidy. Fyzikální vyšetření bylo normální s výjimkou bilaterálních bazálních krepitací. Krevní plyn v tepně vykazoval respirační alkalózu (pH 7,46) se sníženou pO2 (64 mmHg), sníženou pCO2 (32 mmHg) a normální HCO3 (22 mmol/l). Elektrokardiogram vykazoval známky hypertrofie levé komory s indexem Sokolow > 35 mm bez známek srdeční ischemie nebo elevace ST. Urgentní počítačová tomografie angiografie (CTA) odhalila RAArch s ALSA vzniklou z KD s typem B aortální disekce sahající od ALSA až po úroveň bránice spolu s peri-aortálním hematomem a pravostranným hemothorakem bez jakékoli aktivní extravazace kontrastní látky (). Pacientka byla přijata na jednotku intenzivní péče (ICU) k agresivnímu tlumení krevního tlaku pomocí intravenózní beta-blokády. Echokardiografie neprokázala strukturní ani valvulární srdeční onemocnění s normální srdeční funkcí a bez perikardiálního výpotku. Pacientka byla projednána v místním multidisciplinárním týmu pro aortální chirurgii a bylo rozhodnuto provést urgentní opravu, aby se léčila akutní disekce typu B s peri-aortálním hematomem a pravostranným hemotoraxem. Vzhledem k naléhavé potřebě opravy bylo rozhodnuto o hybridní opravě, která byla ovlivněna také volbou pacientky, která preferovala, aby se jí přes její mladý věk nepodstoupila otevřená aortální chirurgie, a také skutečností, že byla fyzicky nezpůsobilá aktivní kuřačka. Předoperačně byl zaveden spinální drén. V hybridní místnosti byly zavedeny bilaterální radiální arteriální linky, centrální žilní katetr a rychlý stimulátor srdečního rytmu přes levou femorální žílu. Arteriální angiogram prokázal dominantní pravou vertebrální arterii. Proto byla provedena pravostranná karotidová subklávová bypassová operace (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Skotsko, UK) následovaná stent-graftingem (31-31 200), celá sestupující hrudní aorta pokrývající ostia obou subklávových tepen až 3 cm nad celiackým kmenem (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). ALSA byla uzavřena pomocí amplatzerovy zátky 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgie) přes levou brachiální žílu těsně distálně od KD. Kompletní angiogram ukázal bilaterální patentní společné karotické tepny a pravostrannou karotidovou subklávovou bypassovou operaci a remodelaci aorty bez jakéhokoli průtoku v KD. Vzhledem k těžké ischemii levé paže a ruky byla provedena pravostranná karotidová subklávová bypassová operace (Gelsoft plus 6 mm) během stejného zákroku (). Pooperační průběh na jednotce intenzivní péče byl komplikován respirační infekcí vyžadující intravenózní antibiotika, ventilační podporu a dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče. Pooperační CTA ukázala patentní bypassy, remodelaci aorty a minimální typ IIa endoleak na úrovni ALSA. Pacientka byla propuštěna ve dobrém kardiovaskulárním a neurologickém stavu po 3 týdnech s dobře kontrolovaným krevním tlakem. Její léky se skládaly z olmesartanu 40 mg q.d., amlodipinu 5 mg b.i.d., bisoprololu 10 mg q.d., atorvastatinu 40 mg q.d. a 80 mg aspirinu q.d. Odvyknutí kouření bylo důrazně doporučeno. Při 1měsíčním a 3měsíčním sledování pacientka přestala kouřit a byla stále unavená, ale v dobrém stavu. Klinické vyšetření ukázalo normální hojení ran, bilaterální normální brachiální a femorální pulzy a dobrou kontrolu krevního tlaku. Při 3měsíčním sledování následná CTA ukázala dobrou pozici stent-graft, patentní karotido-subklaviální bypass, zmenšený typ IIa endoleak a zmenšení falešného lumen a KD ().