51letý muž byl hospitalizován na našem oddělení po náhlém nástupu levé hemiparézy. Počáteční vyšetření pomocí počítačové tomografie mozku (CT) a počítačové tomografické angiografie (CTA) provedená při přijetí ukázala přítomnost aneurysmatu pravé velké mozkové tepny bez subarachnoidálního krvácení (SAH), ale s masovým efektem []. Počáteční angiografie mozku potvrdila přítomnost obrovského aneurysmatu (asi 20 × 30 mm s největšími kolmými průměry v anteroposteriorní projekci) v místě bifurkace velké mozkové tepny. Proudění krve velkou mozkovou tepnou bylo velmi pomalé a její kontrastní opacifikace byla opožděná oproti ipsilaterální přední mozkové arterii (ACA) o 1,75 s []. Nebyly pozorovány embolické okluze. Angiografické snímky levé krční tepny a vertebro-bazilárního komplexu byly normální. Při přijetí byla podána antiedémová terapie dexamethasonem, která napomohla téměř úplnému vymizení příznaků během několika dnů. S cílem zabránit jakémukoli přerušení toku krve jsme se rozhodli provést kombinovanou terapeutickou strategii se stentováním a chirurgickým zákrokem. Stentování mělo chránit MCA a její větve během chirurgických manévrů disekce a podvázání aneurysmatu. V den operace pod celkovou anestezií v radiologickém oddělení byl nejprve z pravé karotické dichotomie do proximálního M2 segmentu dolního kmene zaveden Enterprise stent (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, USA). Poté byl z distálního M1 segmentu do proximálního M2 segmentu dolního kmene zaveden Silk stent (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Francie) k dokončení pokrytí aneurysmálního krku. Do M2 horního tenkého kmene pravé MCA nebyl žádný stent zaveden. Na konci endovaskulárního zákroku byl proveden angiogram, který ukázal výrazné zastavení krvácení v sacu, průchodnost MCA a správnou polohu obou stentů.[] V tomto okamžiku byl pacient přesunut do neurochirurgického operačního sálu, kde byl proveden standardní pterionální přístup. Jakmile byla otevřena sylviánská štěrbina, byl aneurysma okamžitě viditelný. Obě M2 větve MCA byly viděny pevně přiléhající k sacu. Dolní větev byla větší a průchodnost Silk stentu byla viditelná díky průhlednosti arteriální stěny. Stentování způsobilo ztužení cévy [Obrázek a] a výrazně usnadnilo chirurgickou manipulaci během disekce a také zabránilo arteriálním spasmům. Po uvolnění M2 horního kmene [] byl aneurysmální krk vystaven a bylo aplikováno několik svorek. Vzhledem k pevnosti krku první svorka měla tendenci sklouznout na krk, který byl účinně chráněn stentem. K uzavření vaku bylo nutné tři svorky a otevření aneurysmatu, které bylo poté resekováno. [] Navzdory předchozímu stentování došlo během vyprazdňování vaku k hojnému krvácení. Jak se očekávalo, průchodnost cév byla během celé chirurgické fáze chráněna stenty. Po operaci pacient zůstal na jednotce intenzivní péče po dobu 2 dnů. Po probuzení vykazoval mírnou levou hemiparézu, která se zlepšila 3 týdny po operaci. Pooperační CT ukázalo hypodensitu kolem chirurgického pole []. Monitorování mozkové angiografie po 1 roce ukázalo úplné vyloučení aneurysmální výdutě, nebylo zaznamenáno žádné zpoždění v žilní fázi, zatímco byl zaznamenán optimální průtok oběma větvemi M2 [] Důležitou otázkou je management antikoagulační/protisrážlivé léčby. Používáme standardní protokol pro stentování samotné nebo s navíjením, který je následující: 5 dnů dvojité antiplateletové léčby před procedurou s acetylsalicylovou kyselinou (100 mg jednou denně) a klopidogrelem (75 mg jednou denně), bolus 5000 IU heparinu při zahájení léčby následovaný 1000 IU heparinu každou hodinu během procedury. Poté podáváme obě antiplateletové léky po dobu prvních 3 měsíců a poté pouze acetylsalicylovou kyselinu po dobu následujících 2 měsíců po proceduře v dávkách uvedených v předléčebném režimu. V tomto případě jsme se rozhodli změnit standardní terapii v dnech před kombinovanou léčbou a v den kombinované léčby. Tři dny před zahájením kombinované léčby byla při přijetí přerušena profylaxe heparinem a perorálně byla podána pouze antitrombotická léčba s kyselinou acetylsalicylovou (100 mg jednou denně). V den zahájení kombinované léčby byla podána dvojitá antitrombotická léčba. Kyselina acetylsalicylová (100 mg jednou denně) byla podána před zavedením stentu a klopidogrel (75 mg jednou denně) byl podán ihned po uzavření dura mater. Na začátku endovaskulárního zákroku nebyl podán bolus heparinu. Nicméně stejně jako u všech endovaskulárních zákroků byly všechny systémy tlakového mytí plně heparinizovány. Den po operaci byl pacientovi podán standardní léčebný režim zahrnující obě antitrombotické léčivé přípravky po dobu prvních 3 měsíců a poté pouze kyselinu acetylsalicylovou po dobu následujících 2 měsíců v obvyklých dávkách. V tomto případě nebyl zaznamenán žádný zvláštní problém s okamžitým nebo pozdějším krvácením z rány.