55letý muž s anamnézou hypertenze byl přijat na neurochirurgické oddělení kvůli závratím, které se opakovaly více než rok a náhlému nástupu synkopy 1 měsíc před. Dále přijal lékařskou léčbu na neurologickém oddělení bez úlevy. Neurologické vyšetření neprokázalo žádné abnormální známky. Difuzně vážená zobrazovací metoda (DWI) neprokázala žádný zjevný infarkt v bilaterální mozkové kůře. Ultrazvukové vyšetření krčních tepen potvrdilo chronickou bilaterální stenózu bifurkace krčních tepen způsobenou stabilními fibro-kalcifikacemi. Na rozdíl od normální strany, levé stenotické přední mozkové tepny (ACA), střední mozkové tepny (MCA) a ICA byly stěží detekovány na preoperační DSA (obr. a). Levá čelní a parietální lalok byl převážně zásobován levou zadní mozkovou tepnou bez zjevných moyamoya cév v bázi lebky (obr. b). Preoperační DSA potvrdila čelní a parietální větve povrchové temporální tepny (STA), která vychází z vnější krční tepny hluboko k povrchovému pólu parotid a vystupuje před sluchový kanál (obr. c). Magnetická rezonance 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) indikovala snížený cerebrální krevní tok (CBF) v levé mozkové kůře (obr. a). Dvojitá anastomóza mezi povrchovou temporální tepnou (STA) a střední mozkovou tepnou (MCA) v kombinaci s EDMS na levé straně byla provedena. Průchodnost anastomózního stomu byla okamžitě potvrzena pomocí indocyaninové zelené video-angiografie. Doprovázena hydrochloridem nikardipinu byla systolická krevní tlak přísně kontrolována na 120–140 mmHg bezprostředně po operaci. Během prvních několika dnů pacient nevykazoval žádné další neurologické zhoršení. Počítačová tomografická angiografie po operaci potvrdila, že v recipientních cévách nedošlo ke stenóze. Dále T2-vážená MRI a 3D-ASL na 3. den po operaci ukázaly výrazně vyšší CBF v místech anastomóz než v preoperačním stádiu (obr. b a c), což indikovalo účinnost revaskularizace. Přesto tento pacient vyvinul afázii a pravou hemiplegii 6. den po operaci s důsledným dodržováním programu kontroly krevního tlaku. Počítačová tomografie v tentýž den zjistila, že střední linie migrovala na pravou stranu a lokální nízko-densitní léze v levé čelní laloku poblíž operačního pole. Po aplikaci mannitolu a furosemidu se příznaky začaly zlepšovat 16. den po operaci. Přesto MRI 3D-ASL na 21. den po operaci ukázala větší pokles CBF než v místě anastomózy 3. den po operaci (obr. d). T2-vážená MRI ukázala masivní hyperintenzivní lézi kolem operačního pole, zatímco DWI neprokázal žádný cerebrální infarkt, což indikovalo masivní cerebrální edém v operačním poli (obr. a a b). Nakonec se tento pacient zotavil po 40 dnech operace bez jakýchkoliv neurologických deficitů. MRI 3D-ASL na 166. den ukázala bilaterální dobře vyvinutý CBF (obr. e) a DSA na 180. den ukázala dobře vyvinutou revaskularizaci (obr. d).