38letá žena s anamnézou Crohnovy choroby a nedávnou diagnózou membranózní nefropatie prokázané biopsií s trombózou levé renální žíly se dostavila s těžkým, neoligurickým akutním poškozením ledvin a objemovým přetížením. Čtyři měsíce před současnou prezentací pacientka navštívila pohotovost s bolestí v levém boku a bilaterálním edémem dolních končetin. Vyšetření v té době odhalilo trombózu levé renální žíly (diagnostikovanou pomocí Dopplerovy ultrasonografie) spolu s proteinurií v nefrotickém rozmezí (poměr albumin v moči ke kreatinin v moči [UACR] 7900 mg/g) a hypoalbuminemií (2,3 g/dL), ale se zachovanou funkcí ledvin (sérový kreatinin 0,76 mg/dL, odhadovaná glomerulární filtrace [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). Byla zahájena terapeutická antikoagulace, irbesartan a furosemid a byla odeslána na urgentní ambulantní nefrologické vyšetření. Při nefrologickém vyšetření o týden později mikroskopie moči neprokázala mikroskopickou hematurii ani buněčné sedimenty. Sérologické vyšetření zahrnovalo normální hladiny C3 a C4; negativní titry antinukleárních protilátek (ANA), ANCA, anti-GBM a PLA2R protilátek; elektroforézu proteinů v séru a moči bez monoklonálních pásů; a negativní sérologická vyšetření na virus lidské imunodeficience (HIV), hepatitidu B a hepatitidu C. Pacientka popřela užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Příští týden pacient podstoupil biopsii ledviny (obrázek). Konkrétní podrobnosti týkající se mikroskopických metod jsou uvedeny v. Světelná mikroskopie ukázala 1/21 glomerulů globálně sklerovaných s tím, že zbývající glomeruly měly zesílené a rigidní kapilární stěny. Nebyl zaznamenán žádný významný intersticiální fibróza nebo tubulární atrofie a nebyly vidět žádné půlměsíce. Imunofluorescence prokázala zrnitou skvrnu v kapilárních smyčkách pro C3, IgG, kappa a lambda; IgA a IgM byly negativní. Elektronová mikroskopie odhalila četné subepitelní elektronově husté depozity s difúzním přesažením a bez významného mezangového depozitu. Zbarvení PLA2R na biopsii bylo negativní. Byla stanovena diagnóza membranózní nefropatie. Na základě diagnózy nefropatie, která nebyla zprostředkována PLA2R, byl proveden pracovní rozbor malignity, který zahrnoval počítačové tomografické snímky hrudníku, břicha a pánve spolu s mamografií a Pap testem, přičemž všechny byly bez pozoruhodností. Nebyly zjištěny žádné sekundární příčiny, takže její případ membranózní nefropatie byl považován za primární. I přes související žilní tromboembolismus bylo rozhodnuto pokračovat v šestiměsíčním období sledování (při současném podávání irbesartanu, furosemidu a warfarinu) před zahájením imunosuprese, protože se stav pacientky z hlediska přetížení objemu zlepšil a její eGFR zůstala normální. Čtyři měsíce poté se pacientka vrátila na pohotovost po dvou týdnech s nízkou horečkou, kašlem, dušností a zeleným sputem. Rentgen hrudníku odhalil difuzní plicní onemocnění připomínající pneumonii. Sputum a krevní kultury byly odebrány až po podání antibiotik a neprokázaly žádný růst. Byla léčena pneumonií získanou v komunitě s moxifloxacinem. Její příznaky se postupně zlepšily během následujícího týdne. Během následujících dvou týdnů se však u ní vyvinula rychle se zhoršující dušnost, hypoxie a objemová přetížení s přírůstkem hmotnosti o 17 liber. Byla přijata do nemocnice, kde se její sérový kreatinin zvýšil na 4,01 mg/dL, i když zůstala bez oligurie. Byla také stále proteinurická (UACR 21 430 mg/g) a hypoalbuminemická (1,9 g/dL). Mikroskopie moči nyní odhalila dysmorfické červené krvinky s několika červenými krevními sraženinami. Sérologické vyšetření nyní ukázalo nízkou hladinu C3 (0,32 g/L; referenční rozmezí 0,90–1,80 g/L), zatímco hladina C4 zůstala normální. Titry protilátek ANCA, anti-GBM a PLA2R byly negativní. Testování streptozymem bylo negativní. Kultury krve, moči a sputa byly negativní. Dopplerovská ultrasonografie ukázala otevřené bilaterální renální žíly s vyřešením předchozího trombózy levé renální žíly (především to nemohlo definitivně vyloučit zbytkovou trombózu renální žíly vzhledem k omezené citlivosti a specifičnosti ultrasonografie) []. Ventilace/perfúze byla nízká pravděpodobnost pro plicní embolismus. Její hypoxie a objemové přetížení byly refrakterní na agresivní intravenózní diurézu se současným intravenózním podáním hypertonického albuminu a byla zahájena hemodialýza. Vzhledem k jejímu atypickému klinickému průběhu a podezření na rozvoj rychle progresivní glomerulonefritidy byla provedena opakovaná biopsie ledvin. Opakovaná biopsie (obr.) prokázala následující soubor nálezů překrývajících se na pozadí membránové nefropatie: endoteliální hypercelularita s převahou neutrofilů, mesangiální proliferace, otok endoteliálních buněk a aktivní buněčné půlměsíce v 6/32 glomerulech. Žádný z 32 glomerulů nebyl celkově sklerotizován bez významné tubulární atrofie. Vzorek imunofluorescence byl nezměněný s granulárním zbarvením v kapilárních smyčkách pro C3, IgG, kappa a lambda; IgA a IgM byly negativní. Elektronová mikroskopie nyní ukázala četné subepitelní a rozptýlené mesangiální elektronově husté depozity spolu s několika „hrbovými“ lézemi. Na základě těchto nálezů byla stanovena diagnóza postinfekční glomerulonefritidy (PIGN, předpokládá se, že souvisí s její nedávnou pneumonií) překrývající se s membranózní nefropatií. Vzhledem ke kombinaci nedostatečného zlepšení membranózní nefropatie během pozorovacího období a domněnce, že protizánětlivé účinky kortikosteroidů mohou být přínosné během její akutní prezentace, byla zahájena léčba „upraveným Ponticelliho režimem“ s kortikosteroidy a cyklofosfamidem (denní dávka 1,5 mg/kg namísto cyklické). Do dvou týdnů od zahájení imunosuprese již nebyla závislá na dialýze a její objemový stav se zlepšil, zatímco postupně se snižovalo množství diuretik. Jeden měsíc po propuštění se její sérový kreatinin zlepšil na 1,36 mg/dL, UACR se zlepšil, ale zůstal v nefrotickém rozmezí na 11 044 mg/g a sérový albumin se zvýšil na 3,1 g/dL. Jeden rok po propuštění (a 6 měsíců po ukončení imunosuprese) se její sérový kreatinin normalizoval na 0,72 mg/dL, UACR se snížil na nefrotický rozsah na 429 mg/g a sérový albumin se normalizoval na 4,2 g/dL.