57letá pacientka s neischemickou kardiomyopatií, bez dalších komorbidit, se v průběhu roku objevila s dušností třídy III dle New York Heart Association (NYHA) a užívala optimální léky na srdeční selhání včetně inhibitoru angiotensin-konvertujícího enzymu, beta blokátoru, blokátoru mineralokortikoidních receptorů a diuretika s účinkem na bázi zpětného toku vody do ledvin. Fyzikální vyšetření odhalilo následující výsledky: tepová frekvence byla 105 b.p.m.; krevní tlak byl 100/70 mmHg; a byly přítomny přetížené krční žíly s mírným bilaterálním edémem dolních končetin. Elektrokardiogram (EKG) ukázal blok levého raménka s QRS trváním 150 ms () bez výrazného zlepšení. Byla vyšetřena echokardiografií, která odhalila rozšířený LV s LV ejekční frakcí (EF) = 25 % podle 2D, těžkou mitrální a trikuspidální regurgitaci s mírnou plicní hypertenzí. Vyhodnocení mechanické dyssynchronie odhalilo zvýšené zpoždění mezi septa a zadní stěnou (170 ms) (). Byla provedena koronární angiografie pomocí počítačové tomografie, aby se vyloučila stenóza koronární arterie. Pacient byl kandidátem na CRT. Během procedury byl pacient v vědomé sedaci. Po sterilizaci a přípravě pacienta byl proveden levý hrudní řez pro kanylu a vedení levé podklíčkové žíly. Koronární sinus byl úspěšně kanylován pomocí dekapolárního neotočitelného elektrofysiologického katetru (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F – St. Jude Medical) a poté byl přes něj zaveden CS katetr. Po úspěšné kanalizaci CS ukázala koronární venografie dvě větve; velkou srdeční žílu a malou laterální větev s proximálním ohybem (). Při postupující CS obálce podél velké srdeční žíly ukázala venografie velkou posterolaterální žílu, která se naplňuje zpětně s výrazným proximálním ohýbáním (). Kabel laterální větve byl proveden pomocí PT2 LS 0,014 palce perkutánní transluminální koronární angioplastické (PTCA) drátu (Boston Scientific), ale poloha kabelu byla nestabilní kvůli malé velikosti žíly a také stimulaci bránice. Přešli jsme na kanalizaci posterolaterální žíly, která byla obtížně propojena pomocí PT2 LS PTCA drátu 0,014 palce (Boston Scientific). Pokrok LV vodiče přes drát se nezdařil, takže byl pružný koronární balón, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1,5 × 15 mm, snadno posunut do distálního segmentu žíly. Balón byl nafouknut až na 8 ATM u posterolaterálního vchodu do žíly, přičemž se pokoušelo posunout vodič podél PTCA drátu, ale opět se nám nepodařilo vodič vložit (). Další drát Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch (Asahi Intec, Japonsko) byl použit pro stabilitu pláště a usnadnění zavedení CS vodiče. Techniky buddy wire byla vyzkoušena pomocí dvou angioplastických drátů (PT2 MS PTCA drát 0.014-inch a Asahi Intermediate Guide Wire 0.014-inch) k narovnání posterolaterální žíly. Techniky kotvy pomocí Maverick PTCA Balloon byla umístěna na distální část posterolaterální žíly a její hřídel držena zpětnou silou. Obě techniky také selhaly při zavedení vodiče. Nepodařilo se nám kanylu žíly pomocí pod-selektora (). Vzhledem k žilní tortuositě a silně kompetentnímu ventilu, který byl prokázán opožděným žilním naplněním, jsme se rozhodli použít sledování pomocí balónku (BAT) k překonání kompetentního ventilu. Použili jsme neslučitelný (NC) katétr s balónkem Maverik PTCA (Boston Scientific) 2 × 20 mm, který vyčníval z podselektora a byl nafouknutý na 12 ATM. Podselektor a balónek jsme posunuli přes PTCA Asahi Intermediate Guide Wire tak, aby prošly jak kompetentní ventil, tak i tortuózní segment a aby se zabránilo disekci CS (efekt břitvy). Podselektor úspěšně prošel a kanyloval posterolaterální žílu a poté byl LV vodič (St. Jude Medical – QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) implantován snadno a nakonec přes něj ( a). Získaly se dobré parametry snímání a stimulace bez diafragmatické stimulace. Nakonec byl konvenčně implantován vodič pravé komory (RV) (St. Jude Medical – Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) na vrcholu pravé komory a poté byl implantován vodič pravé atriální (RA) (St. Jude Medical – Tendril STS Pacing Lead, 52 cm) na pravé atriální výčnělku. Všechny elektrody byly připojeny k biventrikulární baterii kardiostimulátoru (St. Jude Medical – Allure RF), která byla implantována podkožně do kapsy. Po implantaci EKG ukázalo QRS trvání 92 ms s dominantním R ve V1. Následné sledování pacienta po 3 a poté 6 měsících ukázalo, že pacient měl II. stupeň podle NYHA, EF se zlepšila na 35 a poté 38 % a všechny implantované vodiče byly stále na místě.