37letá Ghananka se dostavila na pohotovost naší nemocnice s palpitacemi, dýchacími potížemi, únavou a bolestmi hlavy. Byla převedena z periferní nemocnice jako případ trombocytopenie, těžké anémie a otoku předního krku. Související anamnéza zahrnovala diagnózu Gravesovy nemoci 2 roky před tímto přijetím, kvůli které byla léčena antithyroidními léky. Její rodinná a psychosociální anamnéza nebyla významná. Během léčby se stala euthyroidní, ale následně přestala brát léky a dlouhodobě se neúčastnila sledování. Čtyři měsíce před jejím současným přijetím si všimla silného menstruačního krvácení s postupnou ztrátou hmotnosti. Čtyři dny před prezentací pacientka zaznamenala závratě, snadnou únavu, silné pocení a třes. V nemocnici, kam byla původně přijata, jí byla podána plná krev poté, co laboratorní výsledky ukázaly anémii s hemoglobinem (Hb) 3,2 g/dl (normální: 11,5–16,5 g/dl) s průměrným korpuskulárním objemem (MCV) 79 fl (normální: 76–99 fl), počtem bílých krvinek (WBC) 8,3 × 109/l (normální: 4–10 × 109/l) a počtem krevních destiček (PLT) 1 × 109/l (normální: 150–450 × 109/l). Fyzikální vyšetření ukázalo podlitiny a ekchymózy po celém těle a petechie na spodních rtech s krvácením dásní. Měla otok předního krku, který se pohyboval při polykání, byl difuzní, nebolestivý, měřil 3 × 3 cm a nevykazoval žádný šelest na štítné žláze. Byl prokázán exoftalmus podle Naffzigerova příznaku. Měla také nasáklou plenku s významným množstvím sraženin. Všechny ostatní systémy vyšetření byly bez pozoruhodností. Při přijetí měla výchozí krevní tlak 121/68 mmHg. Její srdeční tep byl 175 tepů za minutu a slabý tep, dýchací frekvence byla 40 dechů za minutu a periferní saturace kyslíkem 97 % při příjmu kyslíku přes obličejovou masku při průtoku 6 litrů za minutu. Při primárním vyšetření byla ve vážném respiračním stavu a neklidná, velmi bledá a měla chladné končetiny s axilární teplotou 36,5 °C. Bylo také zaznamenáno krvácení z pochvy. Na základě laboratorních výsledků z referenčního centra (Hb: 3,2 g/dl a PLT: 1 × 109/l) byla okamžitě naplánována aplikace čerstvé zmrazené plazmy a krevních destiček. Během primárního vyšetření však utrpěla srdeční zástavu. Byla zahájena kardiopulmonální resuscitace (CPR) a bylo dosaženo návratu spontánního oběhu (ROSC). Následně byla po resuscitaci poslána na jednotku intenzivní péče (JIP) k dalšímu posouzení a léčbě. Opakované kompletní krevní vyšetření ukázalo Hb 5,4 g/dl, MCV 82,5 fl, WBC 6,56 × 109/l a PLT 4,0 × 109/l. V den přijetí 2. pacientka vykazovala dva typy buněk: mikrocytární hypochromní a normochromní červené krvinky. Dále byla přítomna neutrofilie a výrazně snížený počet krevních destiček bez shlukování. Tyto nálezy byly příznakem opakovaných krevních transfuzí a pravděpodobného autoimunitního onemocnění a byla uvažována diagnóza ITP. Pacientce byl nejprve podán perorální prednisolon 60 mg denně po dobu 5 dnů s plánem postupného snižování dávky po dobu 4 týdnů a současně byla podávána esomeprazol 40 mg každých 12 hodin a tranexamová kyselina 1 g každých 8 hodin po dobu 48 hodin, zatímco se čekalo na další výsledky laboratorních testů. Séroologie viru hepatitidy B a C a viru lidské imunodeficience byla negativní. Vyšetření funkce štítné žlázy odhalilo nízkou stimulující hladinu hormonu štítné žlázy (TSH) 0,006 IU/ml (normální: 0,38–5,33 IU/ml) a zvýšený volný T3 9,2 pmol/l (normální: 3,5–7,8 pmol/l) a volný T4 42,1 pmol/l (7,9–18,5 pmol/l). Autoimunitní protilátky štítné žlázy vykazovaly zvýšenou hladinu protilátek proti tyreperoxidáze (TPOAb) 58,91 IU/ml (normální: < 30 IU/ml), autoantibodies proti receptoru TSH (TRAb) 14,91 IU/l (normální: < 1,80 IU/l) a zvýšenou hladinu protilátek proti tyreoglobulinu (TgAb) 32,51 IU/ml (normální; < 4,11 IU/ml). Ultrazvuk štítné žlázy odhalil heterogenní a hyperechoické žlázy průměrné velikosti s mírným zvýšením vaskularity, ale bez uzlin. Byla stanovena diagnóza ITP způsobené Gravesovou chorobou a pacientce byl podán perorální propranolol 40 mg dvakrát denně a perorální metimazol 20 mg denně. Pacientka byla sledována na endokrinologické a hematologické klinice. Tři týdny po přijetí byly výsledky krevních testů, Hb a trombocytů v normálních limitech. Po 5 měsících léčby a sledování byly vyžádány autoantibody proti receptoru TSH a byly v normálních limitech (TRAb 0,05 IU/l). Shrnutí výsledků CBC pacientky od přijetí až po její poslední kontrolu je uvedeno v tabulce.