71letý asijský pacient s rakovinou plic s úplnou obstrukcí pravého horního bronchu podstoupil v roce 2007 pravou horní slezinnobronchiální lobektomii s bronchoplastikou a disekcí lymfatických uzlin v kombinaci s předoperační indukční a pooperační adjuvantní chemoterapií docetaxelem a platinovými přípravky. Poté byla provedena částečná resekce s pravou radikální disekcí krku pro tonzální karcinom pT1N1M0. V roce 2016 byla v předchozí nemocnici provedena radioterapie 36 Gy. Nádor reagoval na radioterapii přechodně, ale pak se vyvinul. Na hrudní CT při první návštěvě v roce 2018 byl nádor zahrnující zbývající dva laloky stlačil plicní tepnu na konci horního ramene (obr. a, b). Nádor se navíc rozšířil z periferie místa anastomózy až k tracheální bifurkaci a k přítoku do horní dutiny břišní z azygální žíly (předtím ligovaná), která byla předtím ligována, spolu s membranózní stranou pravého hlavního bronchu (obr. c, d). V roce 2016 bylo na hrudní CT při prvním zjištění recidivy naznačeno recidivující lymfatické uzliny v blízkosti místa anastomózy. Při bronchoskopii bylo místo bronchiální anastomózy na dvou prstencích na okraji tracheální bifurkace; podezření na infiltraci nádoru bylo na bezprostředním okraji na této membranózní straně, ale histologická diagnóza nemohla být získána z biopsie na tomto místě. Vzdálená metastáza nebyla pozorována na fluorodeoxyglukózové pozitronové emisní tomografii a klinická fáze byla fáze IB cT2aN0M0, pokud se jednalo o primární rakovinu plic. Vysoce rizikový pacient neměl abnormality na elektrokardiogramu a echokardiografii, i když měl v minulosti koronární vazospastické anginy; nicméně, %ppo-FEV1 i %ppo-DLco byly mírně nižší než 40 % (38,0 a 37,8 %) v testu plicní funkce. Vzhledem k tomu, že radioterapie byla provedena v předchozí nemocnici a příslušné léky nebylo možné vybrat, protože neexistovala informace o definitivní diagnóze a genové mutaci, vybrali jsme nejúčinnější chirurgickou léčbu, i když se jednalo o vysoce rizikového pacienta. Pro chirurgické řízení, po zajištění a řezání proximální strany hlavní plicní tepny s mediánem sternotomie, byl nádor v kontaktu s pahýlem azygální žíly bezpečně oddělen od SVC a plicní pneumektomie byla provedena za dobrého vidění přes zadní laterální přístup k hrudníku. Mediální sternotomie v poloze na zádech byla provedena v celkové anestezii. Proximální část pravé hlavní plicní tepny bylo možné zajistit pouze před levým hlavním bronchem kvůli silné adhezi od bifurkace trachey k pravému hlavnímu bronchu. Pravá hlavní plicní tepna byla uzavřena přibližně na 15 minut, aby se zabránilo zhoršení oběhové dynamiky. Ačkoli zbývající lymfatické uzliny kolem průdušnice byly prozkoumány a SVC byl dostatečně oddělen (obr. a), potvrzení adheze mezi nádorem a azygosovou žílou bylo obtížné z důvodu přímého vidění z této pozice. Po rozdělení proximální části pravé hlavní plicní tepny pomocí cévní svorky (obr. b) byla provedena posteriorní laterální thorakotomie v levé laterální poloze. Asygosová žíla, která byla v kontaktu s nádorem, mohla být pozorována z boku hrudní dutiny. Po řezání dolní plicní žíly a střední lalokové žíly byla oblast kolem pahýlu azygosové žíly oddělena a rozdělena na okraji bifurkace od SVC pomocí cévní svorky (obr. c). Vzhledem k tomu, že bronchiální pahýl proximálně od anastomózy vykazoval infiltraci nádorových buněk, byla provedena sleeve pneumonektomie. Levý hlavní bronchus a distální trachea byly odkryty a mobilizovány tupou disekcí, aby se zabránilo nadměrnému loupání a zachovala se maximální krevní zásoba. Po rozdělení levého hlavního bronchu byla intubována spirální trubice z operačního pole; tracheobronchiální manžeta nad karinou byla poté resekována (obr. d). Okrajové a proximální okraje byly potvrzeny jako radikální pomocí zmrazených řezů. Rekonstrukce byla provedena teleskopickým zavedením levého hlavního bronchu do distální trachey, aby se překonalo výrazné nesoulad v kalibru. Distální trachea kolem anastomózy má ztluštění a oblast s nízkou pohyblivostí, takže první tři stehy na nejhlubší hraně anastomózy byly uzle vytaženy extraluminálně a 15 přerušených stehů s 3–0 PDS bylo umístěno střídavě z obou stran (obr. e). Po uvázání stehů bylo místo anastomózy pokryto perikardiální tukovou podšívkou. Pooperační patologické vyšetření odhalilo recidivu karcinomu plicních skvamózních buněk, protože se podobal předchozímu histologickému typu. Nádor o průměru 40 × 32 × 30 mm měl centrální nekrózu způsobenou radioterapií. Resekované lymfatické uzliny byly bez metastáz. Po operaci bylo nutné léčit oběhovou nedostatečnost spojenou s arytmií a pneumonií (obr. f), ale pacient byl převezen do veřejné nemocnice v 87. pooperačním dni na rehabilitaci. Po 13 měsících od operace je stále naživu bez anastomózních problémů a recidivy.