Autoři získali od pacientky písemný informovaný souhlas. Nežádali o souhlas IRB, protože se jednalo o případovou studii. Pacientka byla 65letá žena s anamnézou hypertenze, hyperlipidemie, diabetu, aterosklerotické okluze pravé subklaviální arterie a pravé femorální arterie a aneurysmatu hrudní aorty. Byla přijata do naší nemocnice s potížemi pravé hemiparézy (MMT = 2) a motorické afázie. Skóre Glasgowovy stupnice bylo E4V3M6 při přijetí. Difuzně vážená zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) hlavy ukázala vysokou intenzitu v levé insulární kůře a temporálním laloku. Levá ICA a MCA nebyly jasné. Elektrokardiogram ukázal sinusový rytmus při přijetí. Náš neurolog začal konzervativní léčbu heparinem (10 000 U/den) a klopidogrelem 75 mg/den. Příznaky pacientky se zlepšily v den následující po přijetí; přetrvávala však mírná hemiparéza (MMT = 4). Neurolog nás konzultoval v den 6 o chirurgické léčbě pacientky. Angiografie hlavy pomocí počítačové tomografie (CTA) ukázala úplnou oklúzi levé CCA, která se táhla od jejího původu až před bifurkaci karotidy. Oklúze typu 1A byla podezřelá. Levá externí karotida (ECA) byla anastomozována s levou vertebrální arterii přes malý větve okcipitální arterie. Přední komunikující arterie byla dobře vyvinutá, ačkoli tam byl malý nezhoubný aneurysma. Levá posteriorní komunikující arterie byla hypoplastická. Pacientka podstoupila chirurgickou léčbu pro aneurysma hrudní aorty s vaskulární náhradou 7 měsíců předtím v jiné nemocnici. CTA také ukázala těžkou stenózu levé subklaviální arterie a střední stenózu pravé brachiocephalic arterie. Podezřívali jsme okluzi karotidy v místě anastomózy syntetického cévního štěpu. Neprováděli jsme cerebrální angiografii z obavy z katetrizace indukované syntetické cévní léze v místě anastomózy. Emisní počítačová tomografie (SPECT) ukázala obecný pokles průtoku krve v levé mozkové hemisféře v klidu. [] Acetazolamidová zátěž SPECT nebyla provedena v rané fázi ischemického záchvatu, protože tam bylo riziko opakovaného záchvatu. V den 16 pacientka prodělala druhý záchvat. Difuzně vážená MRI odhalila oblasti s vysokou intenzitou v levé temporální a parietální laloku. Pacientka měla pravou hemiparesis, motorickou afázii a Gerstmannův syndrom. Hydrát argatrobanu (30 mg/den po dobu 2 dnů, poté 10 mg/den po dobu 5 dnů) a aspirin (200 mg/den) byly podány. V den 17 se její příznaky zlepšily, s výjimkou přetrvávající mírné hemiparesis (MMT = 4) a Gerstmannova syndromu. I přes intenzivní lékařskou péči pacientka prodělala opakovaný záchvat. Kolaterální krevní tok z hypoplastické zadní komunikující arterie nebyl životaschopný. Dále, kolaterální krevní tok z zadní cirkulace přes anastomózu okcipitální arterie nebyl zvažován z důvodu těžké stenózy levé brachiocephalic arterie. Proto nebyl možný rozvoj kolaterálního krevního toku po dlouhodobé vícenásobné antiplateletové terapii. Dále jsme neočekávali, že riziko hyperperfúze bude tak vysoké, protože krevní tok jednostranné CCA je sdílen s bilaterální ICA. Proto jsme se rozhodli provést chirurgickou cévní rekonstrukci v akutní fázi mrtvice. Vzhledem k závažné stenóze levé podklíčkové tepny nebylo možné provést levý podklíčkový nebo axilární bypass. Konzultovali jsme s naším endovaskulárním chirurgem riziko provedení transcateterové angioplastiky. Existoval strach ze suturního poranění syntetického aortálního štěpu, které by mohlo být katastrofální, pokud by bylo provedeno u tohoto pacienta. Dále jsme se chtěli vyhnout komplikované dvoufázové cévní rekonstrukci, která by zahrnovala podklíčkový bypass následovaný podklíčkovou angioplastikou, aby se snížila invazivita. Ačkoli jsme zvažovali podklíčkový bypass, levá podklíčková tepna byla příliš tenká, aby umožnila dostatečný průtok krve. Kromě toho měl pacient neporušené aneurysma v pravé MCA a přední komunikující tepně. Podklíčkový bypass jsme vynechali pro případ, že by bylo v budoucnu nutné provést chirurgické oříznutí aneurysma. Jediným výběrem pro dárcovské místo byl pravý CCA se střední stenózou. Pacient měl v anamnéze arteriosklerotické okluze femorální tepny a pravé podklíčkové tepny a podstoupil cévní rekonstrukci. Nebyli jsme si jisti stavem radiální tepny. Proto jsme se rozhodli provést karotický-karotický crossoverový bypass se syntetickým cévním štěpem. Dne 25. byl proveden chirurgický zákrok rekonstrukce cév. Byla podána dvojitá antiagregační terapie (aspirin 200 mg/den a klopidogrel 75 mg/den) až do 7 dnů před zákrokem a poté byla podána jediná antiagregační terapie (aspirin 200 mg/den) až do zákroku. Pacient byl umístěn na zádech v celkové anestezii. Byl proveden somatosenzorický evokovaný potenciál (SEP), motorický evokovaný potenciál (MEP) a spektroskopie blízkého infračerveného záření (NIRS). Nejdříve byl krk natočen doleva asi o 30°. Byl proveden lineární kožní řez podél sternocleidomastoidního svalu (SCM) za účelem odhalení pravé CCA. Po odhalení 3 cm pravé CCA jsme začali s kontralaterálním zákrokem. Krk byl natočen doprava asi o 30° a byl proveden lineární kožní řez podél levého SCM. Pak jsme odhalili pravou CCA, ECA a ICA. Zelená indocyaninová barva ukázala pahýl izolované CCA. Délka pahýlu byla asi 10 mm. Na základě délky pahýlu a průměru CCA jsme vybrali 6 mm cévní štěp Gore-Tex® a cévní svorku CV-7 Gore-Tex® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Vytvořili jsme subkutánní tunel s průchodem přes cévní štěp a provedli jsme jej přes cévní štěp. Před svorkováním jsme podali 30 mg edaravonu, 125 mg methylprednisolonu, 250 mg fenytoinu a 20 % mannitolu (300 ml). Dále jsme podali heparin 4000 U. Pak jsme svorkovali pravou CCA a provedli jsme lineární cévní řez s ostrým skalpelem a dilatujeme arteriotomie pomocí aortního punche. Vzhledem k tomu, že otvor krční tepny byl velmi malý, aortální štěp, který mohl přerušit zadní stěnu, nebyl použit. Pak jsme provedli pravou karotidovou artérii-syntetickou anastomózu s běžným šitím.