45letá běloška se za 9 měsíců ztratila 20 kg a na obličeji a v oblasti beder a třísel se jí objevila acanthosis nigricans (A). O rok dříve jí byl diagnostikován diabetes mellitus. Počáteční léčba metforminem a sitagliptinem nebyla úspěšná. Hladiny glukózy v plazmě (500 mg/dl) a glykovaného hemoglobinu (HbA1c, 11,3%) byly vysoké. Intenzivní konvenční inzulinová léčba a podávání 600 IU/d pomocí inzulinové pumpy nevedly k dosažení přijatelných hladin glukózy v krvi. Při přijetí byl její index tělesné hmotnosti pouze 18 kg/m2. Zahájili jsme kontinuální intravenózní podávání inzulinu. K dosažení hladiny glukózy v krvi přibližně 300 mg/dL bylo zapotřebí přibližně 6 IU/h. Po podání intravenózního inzulinu po dobu 72 hodin jsme zahájili intenzivní plán konvenční inzulinové terapie (isofan inzulin [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, inzulin lidský rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, plus korekce s faktorem 1:15, s cílovou hladinou glukózy v krvi 90–120 mg/dL). Rozsáhlé vyšetření neprokázalo žádnou (para)neoplaztickou příčinu úbytku hmotnosti a inzulinové rezistence. Zvažovali jsme možnost syndromu inzulinové rezistence typu B z důvodu acanthosis nigricans v kombinaci s úbytkem hmotnosti a zvýšenými sérovými markery autoimunity, zejména antigenem A proti Sjögrenovu syndromu a antiribozomálním P proteinem (). Avšak první test protilátek proti inzulinovému receptoru byl negativní. Nakonec byl imunoprecipitací silně pozitivní pro protilátky proti inzulinovému receptoru (A), což potvrdilo diagnózu inzulinové rezistence typu B. Ani Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) po dobu 6 dnů, ani plazmaferéza (pětkrát za 14 dnů) nezlepšily její hladinu glukózy v krvi nebo neumožnily snížení denní dávky inzulinu. Proto jsme pacientce začali podávat kombinovaný protokol rituximabu (750 mg/m2 ve dvou dávkách s odstupem 2 týdnů), cyklofosfamidu (100 mg/d perorálně, kontinuálně) a dexamethasonu (40 mg/d po dobu 4 dnů měsíčně) v souladu s protokolem NIH (B) (), který byl dobře snášen. B buňky byly vyčerpány již 2 týdny po první aplikaci rituximabu, ale vrátily se na téměř normální hladiny 4 měsíce později bez relapsu (B). Cyklofosfamid byl dočasně stažen kvůli nízkému počtu bílých krvinek. Nebyly hlášeny žádné další významné vedlejší účinky. Během následujících 2 měsíců mohla být denní dávka inzulinu snížena na 30 IU/d, což již naznačovalo odpověď na léčbu. Pacientčino blaho se výrazně zlepšilo. Hladina glukózy nalačno se pohybovala od 80 do 110 mg/dL a HbA1c klesl z 11,8 na 9,9 %. Čtyři měsíce po první dávce rituximabu mohla být léčba inzulinem zcela stažena a hladina glukózy v krvi zůstala v normálním rozmezí od 66 do 107 mg/dL. HbA1c dále klesl na 6,5 % (B). Akantóza nigricans se zlepšila (B). V souladu s úplnou klinickou remisí byly autoprotilátky receptoru pro inzulín nyní negativní (A). Proto jsme přerušili podávání cyklofosfamidu a dexamethasonu a začali pacientce podávat udržovací režim s azathioprinem 100 mg denně po dobu 1 roku. Azathioprin byl vybrán kvůli zkušenostem s tímto imunosupresivním lékem při systémovém lupus erythematosus a protože mnoho pacientů s rezistencí na inzulín typu B bylo pozitivních na lupus-asociované protilátky, včetně naší pacientky. Od té doby je pacientka v remisi (B).