14letý afroamerický muž s hypertyreózou a intermitentním astmatem z Long Islandu v New Yorku se dostavil s akutním nástupem bilaterální slabosti nohou. Pacient uvedl, že po plavání 2 dny před nástupem příznaků pocítil bolest v obou nohách, ale popřel, že by byl v poslední době obzvlášť aktivní. Bolest se postupně změnila v obecnou slabost a bolest. Když se pacient ráno probudil a chtěl jít na záchod, zjistil, že není schopen unést svou vlastní váhu. Pacient popřel, že by v poslední době měl horečky, dušnost, kašel, ucpaný nos, nevolnost, zvracení, průjem, vyrážku, bolesti hlavy nebo zrakové potíže. Nedávná strava nebyla zjištěna, ale pacient uvedl, že večer před nástupem příznaků jedl svou obvyklou večeři. Pokud jde o jeho zdravotní historii, byl mu v osmi měsících diagnostikován reaktivní onemocnění dýchacích cest. Byl dobře kontrolován inhalátorovou terapií s budesonidem a albuterolem a nedávno potřeboval albuterol jako záchranné opatření poté, co při hraní fotbalu pocítil sevření hrudníku. Tři měsíce před touto prezentací byl vyšetřen kvůli stížnostem na únavu, třes, palpitace, nesnášenlivost tepla, potíže se soustředěním ve škole a úbytek hmotnosti bez jakékoli anamnézy svalové slabosti. Jeho fyzikální vyšetření bylo pozoruhodné pro netenderní strumu a proptózu. Následné krevní testy odhalily hladinu tyreostimulačního hormonu (TSH) nižší než 0,01 mIU/L (normální 0,52–5,05 mIU/L) a zvýšenou hladinu T4 30,4 mcg/dL (normální 4,84–10,13 mcg/dL), což odpovídalo diagnóze Gravesovy nemoci. Po konzultaci s pediatrickou endokrinologií mu byl předepsán metimazol (5 mg každé ráno, 10 mg každý večer) a 25 mg atenololu denně. Byl také instruován, aby se vyhnul fyzické aktivitě, dokud jeho hladina hormonů štítné žlázy neklesne. Ohlásil dobrou shodu s léčbou až do přibližně dvou týdnů před současnou prezentací, kdy mu doma došel lék a nepodařilo se mu znovu naplnit předpisy. Rodinná anamnéza byla významná pouze pro babičku z matčiny strany s hypertyreózou. Při přijetí na pohotovost byly pacientovy životní funkce poznamenány tachykardií (109 bpm) a zvýšeným krevním tlakem (154/87 mmHg). Při fyzickém vyšetření bylo zaznamenáno bilaterální oslabení dolních a horních končetin s areflexií dolních končetin a hyporeflexií horních končetin. Počáteční laboratorní testy odhalily hladinu draslíku 2,0 mmol/l (normální 3,4–4,7 mmol/l) a hladinu TSH nižší než 0,005 mIU/l. Elektrokardiogram prokázal normální sinusový rytmus, žádnou ST elevaci a pozitivní U vlny. Počáteční obavy z intrakraniálního krvácení nebo jiných abnormalit centrálního nervového systému byly vyloučeny po normálním zobrazení mozku, včetně počítačové tomografie a zobrazování pomocí magnetické rezonance. Pacientovi bylo podáno 40 meq draslíku perorální substituční terapie, 1 l normálního fyziologického roztoku smíchaného s 20 meq draslíku a 1 g hořčíku před převedením do naší nemocnice. Po příjezdu na jednotku intenzivní péče pro děti pacient vypadal spokojeně a odpovídajícím způsobem odpovídal na otázky. Jeho svalová slabost se dramaticky zlepšila, nicméně zůstal tachykardický (117 bpm) a hypertenzní (128/70 mmHg). Svalová síla v proximální pravé dolní končetině byla hodnocena jako 4/5, zatímco plná svalová síla byla hodnocena ve všech ostatních končetinách. Hluboké šlachové reflexy v bilaterálních dolních a horních končetinách byly 1+ a 2+. Kranijní nervy II-XII byly v podstatě neporušené a zbytek neurologického vyšetření byl jinak bez pozoruhodností. Byl získán panel pro funkci štítné žlázy, který prokázal hladinu TSH nižší než 0,005 mIU/L, hladinu T3 vyšší než 651 ng/dL (normální 110,02–184,88 ng/dL), hladinu T4 16,8 mcg/dL a hladinu volného T4 vyšší než 7 ng/dL (normální 1,03–1,77 ng/dL). Opakovaný základní metabolický panel odhalil zlepšenou hladinu draslíku 4,7 mmol/L a hladinu hořčíku 1,8 mg/dL. Tým pediatrické endokrinologie doporučil opětovné zahájení léčby 20 mg metimazolu dvakrát denně a 20 mg propranololu třikrát denně. Jeho klinický stav se rychle zlepšil a byl propuštěn domů druhý den po přijetí. Po sledování pacient hlásil dobrou compliance s léčbou bez dalších epizod slabosti nebo zhoršení plicních symptomů. Protože byl asymptomatický, propranolol byl po 1 měsíci vysazen a dávkování methimazolu bylo po 3 měsících sníženo na 10 mg denně. Šest měsíců po propuštění pacient zůstal klinicky euthyroidní. Jeho hormonální profil štítné žlázy odhalil normalizaci T4 (7,6 mcg/dL), avšak nadále měl nízkou hladinu TSH (0,02 mIU/L) a zvýšenou hladinu imunoglobulinu stimulujícího štítnou žlázu (400%; normální < 140%). Pacientovi bylo doporučeno pokračovat v užívání methimazolu 10 mg denně a před další návštěvou za 3 měsíce si nechat zopakovat testy funkce štítné žlázy.