73letý mužský zahradník byl v dubnu 2012 přijat do nemocnice Kurume University v Japonsku s tím, že si stěžuje na pocit cizího tělesa v pravém oku poté, co během větrného dne zametal listy a větve. V anamnéze měl hypertenzi, paroxysmální fibrilaci síní a anginu pectoris. V minulosti byl léčen antikoagulační terapií s warfarinem. V anamnéze jeho pravého oka byly uvedeny operace katarakty (1990), pět epizod herpes simplex keratitidy (2006, 2007, 2008 [dvakrát] a 2010), tři operace glaukomu (2007 [dvakrát] a 2008) a bulózní keratopatie (2011). Léčil se kortikosteroidy po mnoho let (). Při první návštěvě byla jeho zraková ostrost 20/250 v pravém oku a 20/250 v levém oku. V pravém oku nebyl měřen nitrooční tlak (IOP), v levém oku byl 6 mmHg. Vyšetření pravého oka štěrbinovou lampou odhalilo konjunktivální injekci a oválný infiltrát s peřím podobnými okraji v temporální polovině rohovky (). Zákal rohovky omezoval vizualizaci očního pozadí v pravém oku. Světelná mikroskopie stěrů rohovky odebraných z pravého oka při první návštěvě odhalila rovnoměrně silné septované hyfy (). Pacientovi byla diagnostikována keratitida způsobená vláknitou houbou a byl přijat do nemocnice. Při debridementu rohovky byl v infiltrátu nalezen cizí těleso (). Cizí těleso nebylo možné identifikovat. Topická léčba kortikosteroidy byla přerušena a byla zahájena topická léčba vorikonazolem 1% hodinově a pimaricinem (natamycin) 1% mastí šestkrát denně. Týden po přijetí se velikost infiltrace zmenšila přibližně o 1 mm. Pacient byl propuštěn za 1 měsíc poté, co se infiltrace vyřešila. V době propuštění byla zraková ostrost v pravém oku 20/200 a nitrooční tlak 10 mmHg. Léčba topickým vorikonazolem čtyřikrát denně a pimaricinem dvakrát denně byla dále prováděna. V Ústřední klinické laboratoři nemocnice Kurume University byl zahájen výzkum původce, ale původce nebyl identifikován. Izolát byl poté odeslán do Laboratoře klinického výzkumu nemocnice Osaka University, kde byl morfologicky vyšetřen. Izolát byl podezřelý z toho, že se jedná o Pestalotiopsis spp. na základě světelné mikroskopie s barvením laktofeno-vým bavlněným modrým barvivem, které odhalilo přívěsky nesoucí konidie (). Čerstvě izolovaný kmen Pestalotiopsis spp. z klinického vzorku byl subkultivován na bramborovém dextrózovém agaru (PDA) při 25 °C po dobu 7 dnů. Suspenze inokula byla připravena v médiu Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 a upravena na konečné inokulum o koncentraci 10 000 konidií. Minimální inhibiční koncentrace (MIC) pro mikafungin, amfotericin B, flucytosin, fluconazol, itraconazol, voriconazol, mikonazol a pimaricin byly stanoveny metodou mikrodiluční analýzy v médiu RPMI 1640 podle protokolu schváleného institutem Clinical and Laboratory Standards. Konečné koncentrace léčiv byly 0,015–16 μg/ml pro mikafungin, 0,03–16 μg/ml pro amfotericin B, mikonazol a pimaricin, 0,12–64 μg/ml pro flucytosin a fluconazol a 0,12–8 μg/ml pro itraconazol a voriconazol. Zmrazené mikrodestičky byly získány od společnosti Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokio, Japonsko). Pro účely analýzy bylo přidáno 100 μl upraveného inokula a destičky byly inkubovány při 25 °C bez třepání. Všechny MIC byly odečteny po 48 hodinách. Izolát byl poslán do Teikyo University Institute of Medical Mycology k další morfologické a molekulární identifikaci. Kolonie inkubovaná na PDA při 27 °C ve tmě po dobu jednoho měsíce odhalila, že konidie byly úzké fusoidní až fusoidně-klavátní, rovné nebo poněkud zakřivené, pěti-buněčné, s horní buňkou kuželovitou až válcovitou, hyalinní, poměrně tenkostěnné, bez viditelného buněčného obsahu a nesoucí dva až čtyři poměrně silné centrální apikální výběžky, 10–20 μm dlouhé a až 1 μm široké (). Na základě těchto morfologických vlastností byl izolát identifikován jako Pestalotiopsis spp. Z izolátu byla extrahována DNA plísní podle rychlé metody popsané Makimurou a kol. a oblast vnitřního přepisovaného rozpětí (ITS) genu rRNA byla sekvenována přímo z produktů polymerázové řetězové reakce univerzálním párem primerů ITS1–ITS4. Hledání pomocí nástroje Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) odhalilo, že sekvence jsou pouze 100% podobné P. clavispora (EF119336), registrované v databázi DDBJ/EMBL/GenBank, a méně než 100% podobné jiným druhům Pestalotiopsis. Přestože izolát vykazoval relativně vysokou rezistenci vůči vorikonazolu (MIC: 2,0 μg/mL) a pimaricinu (MIC: 2,0 μg/mL) prostřednictvím testování antifungální citlivosti (), topický vorikonazol a pimaricin byly nadále používány, protože infiltrace se zmenšila. Léčba byla přerušena 7 měsíců po propuštění na základě absence konjunktivální injekce a korneální infiltrace. O čtyři dny později se keratitida vrátila (). Přestože z korneálních stěrů nebyl v tomto čase izolován žádný houbový materiál, byla zahájena léčba topickým mikafunginem (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% po půl hodině, intravenózním mikafunginem 50 mg denně a týdenní debredifikací rohovky, a to na základě výsledků testování antifungální citlivosti. Funkce jater a protrombinový čas/mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR) byly během systémového podávání mikafunginu monitorovány periodicky. Korneální infiltrace se vyřešila 1 měsíc po relapsu. Intravenózní mikafungin byl přerušen a topický mikafungin byl postupně snižován po dobu 7 měsíců, poté se snížil z půl hodiny na třikrát denně. Během tohoto období nebyla konjunktivální injekce a korneální infiltrace pozorována. Vizuální ostrost v jeho pravém oku byla při posledním vyšetření, 7 měsíců po vyřešení, pohyb ruky. Během 15-měsíčního sledování nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky spojené s topickým vorikonazolem a mikafunginem. Topický mikafungin bude přerušen 1 rok po vyřešení.