45letý japonský muž byl přijat na pohotovost s hlavními stížnostmi na horečku a poruchy vědomí (Glasgowská stupnice komatu E3V4M6). V minulosti prodělal disekci aortálního aneurysmatu (Stanfordův typ A), kvůli které podstoupil 14 měsíců před přijetím náhradu příčného aortálního oblouku. Neměl žádnou historii cestování do zahraničí nebo propíchnutí kůže. V minulosti byl léčen vankomycinem v dávce 3 g/den (1 g intravenózně třikrát denně) a rifampicinem v dávce 600 mg/den (300 mg perorálně dvakrát denně) po dobu 2 dnů před převedením do naší nemocnice. Stav pacienta byl diagnostikován jako přední mediastinální absces a hemoragický mozkový infarkt spojený s infekcí aortálního oblouku. Chirurgický zákrok k odstranění infikovaného štěpu, který vyžadoval antikoagulační léčbu během kardiopulmonální bypassové operace, nebyl možný kvůli intracerebrálnímu krvácení. Počáteční léčba infekce aortálního oblouku byla zahájena vankomycinem v dávce 3 g/den (1 g IV TID) a cefazolinem v dávce 6 g/den (2 g IV TID). Druhý den hospitalizace byl zahájen drenáž a kontinuální výplach pro léčbu předního mediastinálního abscesu. Vzhledem k tomu, že výsledky kultivace krve provedené 2 dny před přijetím odhalily MRSA infekci, byla léčba změněna na vankomycin v dávce 3 g/den (1 g IV TID) a rifampicin v dávce 600 mg/den (300 mg PO TID); tato léčba byla prováděna po dobu 9 dnů. Izoláty z krevních a předních mediastinálních kultur provedených v den přijetí také indikovaly MRSA infekci. Minimální inhibiční koncentrace (MIC) MRSA izolátu z hnisu v abscesu byla 2 μg/ml a tento kmen byl také citlivý na většinu ne-β-laktamových látek s výjimkou gentamicinu (Tabulka). Krevní kultura se během léčby vancomycinem a rifampicinem stala negativní. Pacient však znovu dostal horečku 10. den hospitalizace a léčba byla změněna na IV daptomycin v dávce 6 mg/kg/den a rifampicin. Ve 40. den, poté co pacient zůstal několik dní ve stabilním stavu s léčbou daptomycinem a rifampicinem, se mu vrátila horečka a krevní kultura se opět stala pozitivní na MRSA. Proto jsme předpokládali, že není citlivý na daptomycin. Daptomycin byl vysazen a léčba linezolidem byla zahájena v dávce 1200 mg/den (600 mg IV BID). Rekonstrukce akutní aortální disekce byla provedena 61. den, protože počítačová tomografie hrudníku provedená během léčby ukázala přetrvávání předního mediastinálního abscesu a scintigrafie s galliem ukázala přetrvávání zánětu spojeného s protetickým štěpem. Infikovaný protetický štěp byl zcela odstraněn a nahrazen. Po operaci byla antimikrobiální léčba změněna na linezolid v dávce 1200 mg/den (600 mg PO BID) a clindamycin v dávce 1800 mg/den (600 mg PO TID). Stav pacienta se následně zlepšil a recidiva nebyla pozorována po dobu 12 měsíců sledování. Průběh změn tělesné teploty a režim léčby antibiotiky jsou znázorněny na obrázku. Testování antimikrobiální citlivosti bylo provedeno podle pokynů Institutu klinických a laboratorních standardů (CLSI) (Tabulka a). Testování citlivosti na rifampicin, které nebylo rutinně zahrnuto, bylo provedeno po léčbě a odhalilo rezistenci při MIC ≥ 2 μg/ml z izolátu 2 v průběhu dávkování vankomycinu a rifampicinu (Tabulka). MRSA izolát z hnisu v abscesu na 55. den hospitalizace (izolát 4) prokázal MIC vancomycinu 4 μg/ml, což ukazuje na S. aureus rezistentní vůči vancomycinu (VISA) (Tabulka). Daptomycin MICs izolátů MRSA získaných z krevních a předních mediastinálních abscesových kultur byly hodnoceny metodou mikrodiluční zředění, pomocí MicroScan (Siemens, Tokio, Japonsko) a zmrazené destičky (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokio, Japonsko), a Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Francie). MRSA izoláty vykazovaly citlivost na daptomycin v době přijetí, s MIC ≤ 0,5 μg/ml, 0,5, a 0,125 μg/ml při analýze pomocí MicroScan, zmrazené destičky, a Etest®, v tomto pořadí. V průběhu času se však tyto MIC zvýšily na > 1, 1,5, a 1,5 μg/ml, což ukazuje na nesenzitivitu na daptomycin (Tabulka). Interpretace výsledků MIC (citlivý, intermediární, nesenzitivní, nebo rezistentní) byly stanoveny podle pokynů CLSI. MRSA izoláty s MIC daptomycinu > 1 μg/ml, MIC vancomycinu 4 až 8 μg/ml, a MIC rifampicinu > 2 μg/ml byly definovány jako nesenzitivní na daptomycin, intermediárně rezistentní na vancomycin, a rezistentní na rifampicin, v tomto pořadí. Gelová elektroforéza v pulzním poli byla provedena pomocí systému dynamické regulace homogenního elektrického pole s konturním upnutím (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA) tak, jak to dříve popsali McDougal a kol. []. Výsledky ukázaly, že izoláty získané postupně v tomto případě pocházely ze stejného zdroje. Analýza sekvenování sedmi genů (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi a yqiL) na základě databáze MLST () byla provedena tak, jak to dříve popsali Enright a kol. []. Charakterizace SCCmec[] a detekce genů PVL [] byla provedena pomocí polymerázové řetězové reakce tak, jak je popsáno výše. Typizace izolátů MRSA ukázala, že patří do ST72 (1-4-1-8-4-4-3), nesou SCCmec typ IV a jsou negativní na PVL.