58letý pacient bez jakékoli anamnézy traumatu nebo významných předchozích příznaků byl přijat na pohotovost nemocnice Medical Park Gaziantep v září 2009 s potížemi náhle vzniklými silnými bolestmi břicha. Fyzikální vyšetření odhalilo známky akutního břišního zánětu. Laboratorní testy ukázaly leukocytózu, ale testy renálních a jaterních funkcí a hladiny amylázy a lipázy v séru byly normální. Hrudní a břišní rentgen neodhalil žádný volný vzduch v břiše. Ultrazvukové vyšetření odhalilo velké množství volné tekutiny v břiše a byl zjištěn hydrops žlučníku. Nebylo však zaznamenáno nalezení žlučníku a společného žlučovodu. Vzhledem k těmto nálezům byl pacient podroben diagnostické laparoskopii s předdiagnostikou perforace dutých orgánů. Vyšetření však odhalilo biliární peritonitidu a bylo odsáto přibližně 1 l žluči. Byly vyšetřeny žlučník, pylóru, duodenum a společný žlučový trakt, možné oblasti úniku žluče, ale nedošlo k perforaci. Neustálé hromadění žluče v levé podžebří oblasti zaměřilo vyšetření na tuto oblast. Zajímavé bylo, že únik žluče byl zjištěn v levé části trojúhelníkového vaziva. Bylo pochopeno, že biliární peritonitida byla spojena se spontánní perforací aberantního žlučovodu v appendix fibrosa hepatis (obrázek A, B). Únik byl kontrolován několika nitro-tělními stehy (Další soubor: Video 1). Pooperační období bylo bez komplikací. Při podrobném vyšetření pacienta během sledování se však objevila obstrukční žloutenka. MRCP odhalila 1 cm velký nádor v oblasti ampuly Vaterovy a dilatace společného žlučovodu. Nebyly však nalezeny žádné kameny v žlučových cestách (obrázek ) (Další soubor: Video 2). Tato zjištění odhalila abnormální perforaci žlučových cest, která se vyvinula sekundárně k účinku ampulárního nádorového ložiska. Byla provedena ERCP a pro odvodnění byl zaveden plastový stent. Biopsie, provedená během procedury, ukázala adenokarcinom. Terapeutická operace byla plánována do 1 měsíce po zlepšení peritoneálních nálezů. Operabilita a stupeň nádoru byly hodnoceny podle předoperačních radiologických zobrazovacích testů, které prokázaly nádor omezený na ampulku Vatera bez jakýchkoli známek zvětšení regionálních lymfatických uzlin nebo vzdálených metastáz. Podle aktuálně přijímaného amerického společného výboru pro systém stádia rakoviny pro ampulární karcinom byl předoperační stupeň nádoru T1N0M0 a stupeň I. Ze všech možností chirurgické léčby byla preferována TLPD. Důvody a kritéria pro výběr laparoskopické operace namísto konvenční otevřené operace byly následující: (1) raná fáze nádoru, (2) absence systémového onemocnění, které by kontraindikovalo dlouhodobou celkovou anestezii, (3) absence patologie, která by absolutně vyžadovala vyhnutí se laparoskopické operaci, (4) pacient měl velmi vhodný index tělesné hmotnosti 24 kg/m2 pro laparoskopickou operaci, (5) přítomnost chirurga, který měl dostatečné zkušenosti s laparoskopií, protože provedl více než 100 intrakorporálních gastrointestinálních a biliárních anastomóz (u lidí i prasat) a více než 500 pokročilých laparoskopických operací včetně distálních pankreatických resekcí, enukleací a operací extrahepatálního biliárního traktu a (6) preference pacienta. Tento pacient byl prvním, u kterého byl proveden pokus o TLPD. Proto byly pacientovi podrobně popsány možné výhody a komplikace tohoto nového chirurgického postupu a možnost převedení na tradiční otevřenou operaci v jakékoli fázi. Poté pacient poskytl svůj písemný informovaný souhlas a zvolil tuto metodu namísto konvenční operace. Místní etická komise postup schválila. Ve druhé operaci pacient podstoupil kompletní laparoskopickou pylorickou ochrannou pankreatoduodenektomii. Celkem bylo použito pět trokarů. Podle povahy tkáně byla při všech disekcích použita kombinace ultrazvukového disekčního nástroje, zařízení pro uzavírání cév a monopolárního hákového koagulátoru. Duodenum a jejunum byly přeříznuty endoskopickou GIA sešívačkou. Krk pankreatu byl rozdělen ultrazvukovým disekčním nástrojem. Všechny anastomózy byly provedeny intrakorporálně a při všech byly použity absorbovatelné 4/0 polydioxanonové šití s jedním vláknem. Vzhledem k technické snadnosti byla pro rekonstrukci pankreatu preferována pankreatogastrostomie. Pak byla na stejném jejunálním smyku provedena jednokomorová hepatojekyunostomie a nakonec dvoukomorová duodenojejunostomie. Vzorek byl odstraněn přes 6 cm suprapubický řez v souladu s onkologickými principy (obrázek A, B) (Další soubor: Video 3, Další soubor: Video 4, Další soubor: Video 5 a další soubor: Video 6). Nedošlo ke komplikacím a nebylo nutné podávat krevní transfúze. Operace trvala 510 minut. Patologická analýza odhalila makroskopicky a mikroskopicky dobře diferencovaný adenokarcinom vystupující a s negativními chirurgickými okraji, s 14 odebranými lymfatickými uzlinami a bez nádorového napadení. Pacientka začala s perorální výživou 5. den a byla propuštěna 7. pooperační den. Při následném vyšetření po 6, 12 a 24 měsících nebyl nalezen žádný důkaz recidivy nebo metastáz tumoru na břišní a hrudní CT a krevní testy ukázaly pouze mírnou hyperglykemii.