66letá žena byla přijata do naší nemocnice 4. září 2013 kvůli zimnici a horečce. Dva dny před přijetím měla třesavku a horečku (maximální teplota 39,5 °C) doprovázenou bolestí v krku, tlakem na hrudi a bolestí hlavy. Neměla kašel, vykašlávání, sípání, dysfagii, chrapot, úbytek hmotnosti ani otok dolních končetin. Pacientce byla při přijetí původně diagnostikována akutní infekce horních cest dýchacích. Pacient měl za sebou 4 roky s cukrovkou 2. typu a popíral, že by měl v minulosti respirační onemocnění, trauma nebo požití cizího tělesa. Pacientka byla dobře stavěná a dobře živená. Její teplota byla 39,1 °C, tepová frekvence 125 tepů za minutu, dechová frekvence 24 dechů za minutu a krevní tlak 110/68 mmHg. Neměla zduření prstů, žloutenku ani generalizovanou lymfadenopatii. Klinické vyšetření dýchacího, kardiovaskulárního, gastrointestinálního a nervového systému bylo normální. Běžné laboratorní vyšetření odhalilo počet leukocytů 9900/μl s segmentovanými neutrofily (88%), zvýšenou sedimentaci erytrocytů (79 mm/h) a zvýšený C-reaktivní protein (42,9 mg/dL, referenční rozmezí ˂ 0,8 mg/dL). Počítačová tomografie (CT) plic, zobrazování mozku pomocí magnetické rezonance (MRI) a ultrazvukové vyšetření srdce a jater byly normální. V 1. den byla zahájena léčba intravenózním amoxicilinem, levofloxacinem a ribavirinem. V 2. den zůstala tělesná teplota pacientky na 39,0 °C a předběžný výsledek kultivace krve byl grampozitivní koky; proto byly antibiotika změněna na teikoplanin a moxifloxacin. V 5. den tělesná teplota pacientky klesla, ale náhle se zhoršilo dušnost. Pacientka poté upadla do respiračního a srdečního zástavy, ztratila vědomí a vyvinula se systémová cyanóza. Analýza arteriálního krevního plynu ukázala, že arteriální parciální tlak oxidu uhličitého byl 52 mmHg, arteriální parciální tlak kyslíku byl 57 mmHg a pH bylo 7,35. Pacientka dostala kardiopulmonální resuscitaci, intravenózní epinefrin a nouzovou tracheální intubaci a byl použit jednoduchý dýchací vak. Postupně znovu nabyla vědomí a obnovila spontánní rytmus. Pacientka byla převedena na jednotku intenzivní péče pro respirační onemocnění. Penicilin-citlivý Kocuria kristinae byl izolován z krevních vzorků 5 dnů po zákroku (krevní vzorky z levé i pravé ruky odhalily stejnou bakterii); proto byla stanovena diagnóza sepse a intravenózní antibiotická terapie byla změněna na vankomycin a piperacilin-tazobactam. V odpoledních hodinách 6. dne byla mechanická ventilace zrušena a pacientka byla extubována, protože radiografie hrudníku u lůžka neprokázala žádné zjevné abnormality a vyhodnocení analýzy arteriálních krevních plynů splnilo kritéria pro ukončení léčby. Osmého dne pacientka znovu vyvinula dušnost. Její srdeční a respirační frekvence zpomalila, znovu ztratila vědomí a analýza arteriálních krevních plynů ukázala arteriální parciální tlak oxidu uhličitého 82 mmHg, arteriální parciální tlak kyslíku 259 mmHg a pH hodnotu 7,06. Postupně znovu nabyla vědomí po nouzové tracheální intubaci a mechanické ventilaci. Akutní obstrukce dýchacích cest byla považována za zjevnou akutní retenci oxidu uhličitého před druhou tracheální intubací. Její příznaky se rychle zlepšily po druhé intubaci, respirační sekrety byly menší a radiologické vyšetření bylo normální; příčina možné obstrukce dýchacích cest však nebyla jasná. Vzhledem k tomu, že nebylo možné vyloučit onemocnění centrálního nervového systému, byla provedena lumbální punkce. Analýza cerebrospinální tekutiny ukázala vysoký počet leukocytů (350/μl, referenční rozmezí 0-8/μl) s lymfocyty (75%), bez kryptokoku a zvýšenou hladinu bílkovin (132 mg/dL, referenční rozmezí 8-43 mg/dL), což naznačovalo možnou přítomnost intrakraniální infekce, ale kultura cerebrospinální tekutiny byla negativní. Osmého dne byl proveden CT snímek krku, který prokázal otok měkkých tkání nosohltanu a orofaryngeální stěny a ucpání nosohltanu a orofaryngeální dutiny. Byla provedena flexibilní bronchoskopie u lůžka, která odhalila otok sliznice nosohltanu a orofarynxe. MRI byla provedena třináctého dne, která ukázala zjevný otok měkkých tkání a ztluštění v přední oblasti krku, stenózu nosohltanu, orofarynxe a horních dýchacích cest (obrázek).