52letá žena byla přijata na naše oddělení urgentního příjmu s horečkou, bolestmi v krku, akutní silnou bolestí v pravém rameni s pálením, zarudnutím a otokem. V anamnéze měla hypertenzi, hyperlipemii, ledvinové kameny a hydronefrózu, pro které jí byl denně předepisován levamlodipin besylát a atorvastatin. Neměla žádné běžné rizikové faktory septické artritidy, jako je imunosuprese, diabetes, nedávné trauma nebo chirurgický zákrok. Před šesti lety pociťovala chronickou bolest v pravém rameni a omezený pohyb bez podnětu. Asi měsíc před akutní epizodou jí byly v místní klinice podány injekce do pravé deltoidní svaly triamcinolon acetonidu, a to pětkrát, aby se zmírnila nedávno zhoršená bolest, po které se příznaky dočasně zmírnily, ale objevily se opakované horečky. Dva dny po poslední dávce pocítila silnou bolest na ramenním kloubu s minimálním pasivním pohybem, lokální teplota kůže se zvýšila zarudnutím a měla bolest v krku. Byly prozkoumány RTG snímky pravého ramenního kloubu (obr. ), kde byla pozorována degenerativní změna pravého ramenního kloubu. Její tělesná teplota byla 38,3 °C, krevní test ukázal zvýšenou hladinu WBC na 12,70 × 109/l (normální rozsah 4,0–10,0 × 109 buněk/l) a sedimentace erytrocytů (ESR) 65 mm/h (normální rozsah 0–20 mm/h) a hladina C-reaktivního proteinu (CRP) se výrazně zvýšila na 41,2 mg/dL (normální rozsah < 0,8-8 mg/dL). Na základě výsledků krevního testu a jejích příznaků byla diagnostikována zmrzlá rameno spojená s infekcí horních cest dýchacích. Po užívání protizánětlivého léku Celecoxib po dobu 8 dnů se její stav nezlepšil. Pro systémovou léčbu byla pacientka předána na ortopedické oddělení. Výsledky MRI ukázaly absces ramenního kloubu (obrázek). Z jejího kloubu bylo pro analýzu odebráno celkem 26 ml (normální rozsah 0,1-2 ml) červeného hrubého hnisu. Celkem bylo z jejího kloubu odebráno 46 000 buněk/mm3 (normální rozsah 200-700 buněk/mm3) WBC, 97 % (normální rozsah < 25 %) polymorfonukleárních (PMN) leukocytů a E. cloacae na kultuře, zatímco test na houbovou kulturu byl negativní. Výsledky testu citlivosti na antibiotika kultivovaného patogenu jsou uvedeny v tabulce. Na základě těchto fyzikálních, klinických, radiologických nálezů a laboratorních testů byla stanovena diagnóza septické artritidy a byl proveden chirurgický léčebný plán včetně artroskopického debridementu a irigace. Při artroskopii byl pozorován synoviální proliferace kloubního pouzdra, sporadické slabé žluté flokule a masivní natržení rotátorové manžety. Vzhledem k infekci ramenního kloubu nebyla oprava natržení rotátorové manžety provedena okamžitě, nicméně byl dostatečně vyplazen intraartikulární prostor. Na základě výsledku testu antimikrobiální citlivosti (tabulka) byla pacientce podána intravenózní injekce levofloxacinu (300 mg, q12h) od dne operace. Po 5 dnech byla bolest v rameni výrazně zmírněna a teplota těla se normalizovala. Po propuštění pacientka orálně užívala antibiotikum levofloxacin (0,5 g, qd). Bohužel se příznaky včetně rostoucí bolesti, otoku kloubu a zvýšeného lokálního tepu znovu objevily po 12 dnech. Teplota jejího těla se zvýšila na 38,1 °C, počet bílých krvinek byl 11,72 × 109/l, ESR se zvýšila na 75 mm/h a hladina CRP se zvýšila na 69,1 mg/l. V důsledku toho bylo z kloubu odebráno 6,5 ml červeného hrubého hnisu, který vykazoval 60 764 buněk/mm3 bílých krvinek s 96% PMN leukocytů a negativní kulturu. Vzhledem k tomu, že rána z jejího posledního chirurgického zákroku nebyla zcela zahojena, byla znovu podána intravenózní injekce levofloxacinu (300 mg, q12h) namísto chirurgického debridementu a výplachu. Její stav se během opakované hospitalizace postupně zlepšoval. Po 19 dnech se její příznaky výrazně zmírnily, tj. počet bílých krvinek klesl na 8,66 × 109/l, ESR klesla na 19 mm/h a CRP klesla na 3,53 mg/l. V důsledku toho byla intravenózní injekce změněna na perorální podání. Ve 24. den opakované hospitalizace byla propuštěna a bylo jí předepsáno perorální podávání levofloxacinu (0,5 g, qd) po dobu 2 týdnů. Po propuštění byla pacientka telefonicky sledována po dobu 2 let. Ačkoli odmítla podstoupit operaci na opravu natrženého rotátorového vřetene, údaje z následného sledování odhalily, že již netrpěla otoky ramen a silnými bolestmi, mírná bolest a omezení pohybu však přetrvávala.