55letá nekuřačka asijského původu s dráždivým suchým kašlem trvajícím měsíc byla vyšetřena v komunitní nemocnici v říjnu 2013. Počítačová tomografie (CT) hrudníku odhalila jeden plicní uzel (přibližně 2,5 × 5 cm) na dolním levém laloku a zvětšené subkarinální lymfatické uzliny (obr. a, b). Nebyla nalezena žádná metastáza v mozku, játrech, kostech atd. Po biopsii levé plicní léze byla pacientka diagnostikována jako středně diferencovaný adenokarcinom plic (obr. c) a fáze byla IIIA (cT2N2M0). Byla doporučena k dvěma cyklům indukční chemoterapie s docetaxelem (75 mg/m2 D1 − D1 = D21) a cisplatinou (75 mg/m2 D1 − D1 = D21) a poté souběžné radioterapie a chemoterapie (obr. ). Primární léze na dolním levém laloku však byla větší a po těchto dvou cyklech chemoterapie byly nalezeny nové metastázy v pravém horním laloku (obr. ). Přezkum a genotypové testování levé plicní léze neprokázaly žádnou mutaci EGFR, ale naštěstí silná exprese genu ALK (ventana) a genová fúze EML4-ALK byla pozitivní fluorescenční in situ hybridizací (obr. ). Pacientka od 7. ledna 2014 dostávala krizotinib (250 mg, dvakrát denně, orálně) (obr. ). Primární léze na dolním levém laloku a metastázy v pravém horním laloku zmizely o měsíc později. Stabilní stav se udržel až do 30. června 2014, kdy byly na játrech nalezeny metastatické uzliny (obr. a, e, i). K léčbě těchto metastatických uzlin se použila mikrovlnná ablace. Krizotinib se pak užíval až do 20. srpna 2014, kdy se jaterní léze opět zvětšily (obr. b, f, j). Pak pacient začal dostávat ceritinib (750 mg, qd, orálně) od 8. října 2014 (obr. ); o měsíc později se jaterní metastázy zřejmě zmenšily (částečná odpověď, PR) (obr. c, g, k). Vyskytly se však nežádoucí účinky včetně akutního poškození jaterních funkcí (CTCAE) (stupeň 2/CTCAE verze 4.0) a těžkého průjmu. Dávka ceritinibu byla poté snížena ze 750 na 450 mg. Ačkoli se neobjevily žádné další metastázy, léčba byla v březnu 2015 přerušena kvůli progresi jaterních metastáz (obr. d, h, l). Pacient přišel do naší nemocnice 4. května 2015 (obr. a, d, g). Po opakované biopsii metastáz jater byly nalezeny tři mutace EML4-ALK (C1156Y, D1203N a L1198F). Pacient začal 11. května 2015 dostávat léčbu pemetrexedem (500 mg/m2 D1 − D1 = D21) s bevacizumabem (5 mg/m2 D1 − D1 = D21). Po dvou cyklech léčby se velikost metastatického uzlu v játrech zmenšila a v bilaterálních plicích, mozku a tak dále se neobjevily žádné nové metastázy, což prokázalo onemocnění PR (obr. b, e, h). Po čtyřech a šesti cyklech léčby CT zobrazování ukázalo stabilní onemocnění. Pacient dobře snášel léčbu a výkonnostní stav byl 1. Po dalších dvou cyklech pemetrexedu s bevacizumabem se na CT zobrazování 4. prosince 2015 (obr. c, f, i) ukázalo radiografické progresi metastatického nádoru jater. Byla podána nejlepší podpůrná péče a pacient nakonec zemřel na selhání jater v březnu 2016 (obr. ).