Pacient byl 16letý japonský muž s normální porodní anamnézou a normálním vývojem. Byl velmi úspěšným žákem bez rodinné anamnézy psychiatrických poruch. Poslední očkování proti záškrtu, černému kašli, tetanu a spalničkám dostal ve věku jeden a půl roku, bez historie jakýchkoliv závažných zdravotních problémů. Když bylo pacientovi 15 let, začal se vůči svému otci chovat vzdorovitě. Často zůstával dlouho vzhůru a používal internet. Jeho školní prospěch se začal zhoršovat. V té době se neobjevily žádné prodromální příznaky. Na začátku současného onemocnění pacient vyvinul snadnou únavu s bolestmi v krku a nohou. Tehdy se myslelo, že příznaky souvisí s nachlazením, a tak pacient chodil do školy poté, co si vzal léky proti nachlazení. O deset dní později však přestal jíst a reagovat na ostatní. Poté, po dvou dnech, se mu objevila horečka a třásl se křečemi a jeho rodiče ho vzali do nemocnice v sousedství. Provedl se MRI mozku a T2-vážené a FLAIR obrazy odhalily vysoce intenzivní léze v subkortikální bílé hmotě čelních laloků bilaterálně a v levém temporálním laloku (obr. a, b). Tyto léze na T2 a FLAIR obrazech nebylo možné vizualizovat na T1 sekvencích. Vyšetření mozkomíšního moku (CSF) odhalilo následující: počet buněk 66/mm3 (monocyty 43/mm3), bílkovina 41,5 mg/dl, glukóza 81 mg/dl. Na základě podezření na virovou encefalitidu byl pacientovi podán antivirový lék a pulsová terapie steroidy. Druhé vyšetření CSF odhalilo počet buněk 8/mm3 (monocyty 3/mm3), hladinu bílkoviny 25,9 mg/dl, negativní výsledky pro oligoklonální pásma a myelinový základní protein a normální hladiny IgG a IgM. Úroveň vědomí pacienta se zlepšila následující den a s vyřešením všech ostatních příznaků o týden později byl propuštěn. Následující měsíc pacient postupně přestal chodit do školy a začal zůstávat doma. Také odmítl jít do nemocnice. O měsíc později se jeho rodině podařilo dostat ho na neurologické oddělení naší nemocnice. Po úvodním vyšetření neurolog doporučil hospitalizaci pro podrobnější vyšetření, pacient však odmítl. Lékař ho poté odkázal na naše psychiatrické oddělení. Když přišel na svou první návštěvu, byl na invalidním vozíku. Neodpověděl na žádné otázky, hlavu měl skloněnou a oči zavřené. Hodnocení podle Glasgowské stupnice komatu ukázalo skóre 4 pro otevření očí, 4 pro verbální odpověď a 6 pro motorickou odpověď a nebylo jasné, proč odmítal mluvit nebo se zapojit do konverzace. S souhlasem rodičů jsme se rozhodli hospitalizovat ho kvůli bližšímu vyšetření. Neodporoval, ale nadále odmítal komunikovat s nemocničním personálem i po hospitalizaci. Neměl paralýzu, třes prstů ani ztuhlost krku. Svalový tonus a reflexy nebylo možné jasně posoudit, protože pacient odmítal spolupracovat. Mohl jíst a starat se o své každodenní činnosti, ačkoli nebyl ochoten se denně koupat. Reumatologická onemocnění, jako je CNS lupus nebo vaskulitida, byla vyloučena, protože sérologické testy na antinukleární protilátky, Rh faktor, antimitochondriální protilátky, proteinázový-3 antineutrofilní cytoplazmatický protilátek (PR3-ANCA) a myeloperoxidázový antineutrofilní cytoplazmatický protilátek (MPO-ANCA) byly negativní. Jiné protilátky spojené s některými dalšími formami autoimunitní encefalitidy, např. protilátky proti NMDAR a protilátky proti draslíkům s napětím řízeným kanálem, nebyly testovány. Stejné vysoce intenzivní léze v subkortikální bílé hmotě, jaké byly vidět o měsíc dříve, byly stále pozorovány na T2-vážených a FLAIR snímcích na MRI mozku (obr. a, b). Po přijetí se pacient izoloval ve svém pokoji a odmítal mluvit nejen s lékařským personálem, ale i s vlastní rodinou. Nemohli jsme posoudit, zda trpí dezorientací a poruchou řeči, protože pravidelně jedl a dobře spal. Elektroencefalogram neukazoval žádné pomalé ani špičkové vlny. Uvažovali jsme o možnosti dezorganizované schizofrenie, protože pacient vykazoval dezorganizované chování a řeč, plochý afekt a poruchy chování, komunikace a myšlení. Zahájili jsme léčbu risperidonem v úvodní dávce 0,5 mg denně, která byla postupně zvyšována až na 4 mg po dobu 4 týdnů. Vzhledem k tomu, že nedošlo k žádnému účinku, přidali jsme aripiprazol v dávce 6 mg denně po dobu 2 týdnů, což však také nemělo žádný vliv na symptomy pacienta. Jeden měsíc po přijetí pacient začal postupně mluvit a žádal o propuštění z nemocnice. Když jsme vysvětlili potřebu dalšího posouzení jeho zdravotního stavu, souhlasil a provedl se vyšetření inteligence, lumbální punkce a počítačová tomografie s emisí fotonů (SPECT). SPECT vykazovala mírně zvýrazněné léze v předních lalocích, což byly nespecifické nálezy. Vyšetření mozkomíšního moku odhalilo následující nálezy: počet buněk 0/mm3, bílkovina 18 mg/dl, glukóza 64 mg/dl, hladiny IgG, IgA a IgM byly v normálních limitech. Vyšetření pomocí Wechslerovy inteligenční škály pro děti – třetí vydání (WISC-III) ukázalo nadprůměrný inteligenční kvocient (IQ). Pacient byl propuštěn z nemocnice, ale stále měl tendenci zůstávat doma a nechodit do školy. I když se snažil chodit do školy, nedokázal vytrvat. Doma se staral o své osobní činnosti každodenního života, ale nemohl spát pravidelně a často byl depresivní. Zvýšili jsme dávku aripiprazolu na 12 mg denně a snížili dávku risperidonu na 3 mg po dobu 2 týdnů po propuštění. Navrhli jsme pokračování antipsychotické léčby jemu i jeho matce, ale obě nesouhlasily a léčba byla zastavena. O devět měsíců později nebyl schopen pokračovat v dalším ročníku školy a o dva roky později ze střední školy odešel. Nebyl společenský a občas projevoval depresivní náladu. Opakované vyšetření mozku MRI v tomto okamžiku neodhalilo žádné změny oproti nálezům z předchozích vyšetření. Poté se pacient postupně zotavil a asi o dva roky později získal certifikát pro studenty, kteří dosáhli úrovně znalostí absolventů středních škol. Během celého kurzu pacient neprojevil žádné známky sluchových halucinací, bludů nebo jiných příznaků připomínajících schizofrenii. Celkově jeho stav zůstal během sledování stabilní. Časová osa je znázorněna na obr.