10,3letá dívka byla přijata do dětského ambulantního endokrinologického centra (CWEC) v Bushehru, které se nachází na severním břehu Perského zálivu, doprovázena rodiči, s hlavním problémem malého vzrůstu a nedostatečného růstu. Byla prvním dítětem perských rodičů, kteří nebyli příbuzní, pocházejících z jižního Íránu. Její otec byl inženýr a matka učitelka. Rodina měla vysoký socioekonomický a normální psychosociální status. Druhé dítě rodiny byla 4,5letá dívka s normálním růstem a vývojem, která nevyžadovala žádnou zvláštní lékařskou péči. Pacientka byla výsledkem normálního vaginálního porodu ve 32. týdnu těhotenství, s porodní hmotností 2400 g. Její porodní délka a obvod hlavy byly 41 a 30 cm. Byla počata, když její matce bylo 26 let a jejímu otci 32 let. Podle růstové tabulky kojenecké hmotnosti a výšky naší pacientky byla v prvních 4 měsících ve třetím percentilu a nadále stoupala ve třetím percentilu věku a pohlaví s normální rychlostí růstu až do věku 2 let. Po tomto věku již nebyly k dispozici dostatečné informace o její růstové rychlosti. V období od 4 do 9 let byla opakovaně vyšetřována endokrinology kvůli nedostatečnému růstu a malé výšce. V té době byly provedeny tři provokativní testy růstového hormonu (GH). První byl proveden s provokací levodopou, když jí bylo 4,9 let. Druhý a třetí test byly provedeny s provokací klonidinem (5 mcg/kg), když jí bylo 7,8 a 9,1 let. Výsledky provokace růstovým hormonem byly 5,11 ng/mL (ve věku 4,9 let), 10,5 ng/mL (ve věku 7,8 let) a 6,99 ng/mL (ve věku 9,1 let). Dva testy nevykázaly žádnou odpověď, a proto byla zahájena substituční léčba růstovým hormonem (somatropin, NordiLet pen 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/den)) a podával se subkutánně, v noci, šestkrát týdně. O osm měsíců později byla léčba ukončena, protože pacientka nedosáhla přijatelného tempa růstu a výšky. Kromě výše uvedené léčby užívala pacientka perorální doplňky včetně 5 mg zinku denně a multivitaminy, ale její rodiče neznali přesné dávkování a typ vitamínů. Další patologie, které byly v tomto případě zpočátku kontrolovány, byly testy funkce štítné žlázy, screening na celiakii a testy funkce ledvin a jater, které byly všechny v normálních hodnotách (tabulka). Obyčejný rentgen levé ruky a zápěstí neodhalil žádné abnormality a podle Greulich a Pyle byl její kostní věk 7 let pro chronologický věk 8,2 let. Nebyly žádné další podrobné informace o rychlosti růstu a léčbě. Když se pacientka objevila v CWEC, neužívala žádné předepsané ani volně prodejné léky přibližně rok. Byla žákyní pátého ročníku a trochu zaostávala za svou třídou. Byla malá a štíhlá, výška 118 cm. Standardní odchylka výšky (SDS) byla −3,3 a hmotnost 19 kg. Matka měla výšku 159,5 cm a otec 167 cm. Střední výška rodičů (MPH) = (výška matky + výška otce/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Cíl výšky (TH) = 161,25 cm (vypočítáno podle Tannerovy metody s dodatečnou korekcí na sekulární trend = MPH + 4,5 cm) [] TH SDS byl −0,3. Rozdíl mezi TH SDS a výškou pacienta SDS byl −3 SD. Při první konzultaci byly vitální funkce normální (krevní tlak 90/60 mmHg, srdeční tep 98 úderů za minutu a teplota 36,8 °C). Fyzikální vyšetření ukázalo mírnou retrognatii a mikrognatii. Rodiče tvrdili, že tvář byla podobná tváři její babičky z otcovy strany. Neměla žádné známky puberty. Neurologické vyšetření a další aspekty fyzického vyšetření včetně hrudníku, srdce, břicha, končetin a genitálií byly normální. Zpočátku jsme zohlednili, že je malá vzhledem ke gestačnímu věku (SGA) při narození (nízká porodní hmotnost a výška SDS < −1,88 po věku 2 let []), že není schopna dosáhnout normální růstové křivky od věku 4 let a že měla dva nereagující provokativní testy na růstový hormon a byla jí diagnostikována SGA bez dohánění růstu. Byla zahájena léčba růstovým hormonem (somatropin (NordiLet pen 5 mg/1,5 ml) 35 mcg/kg/den, podkožní injekce sedmkrát týdně). Byla také zařazena do režimu multivitaminů, jedna tableta šestkrát týdně. Opět byly vyžádány studie ledvin, jater a štítné žlázy, kompletní krevní obraz, biochemie, močová analýza a studie celiakie a všechny byly v normálním rozmezí (tabulka). Rok po zahájení této léčby se rychlost růstu nezlepšila podle našich očekávání. Výška SDS byla −3,4 a přírůstek výšky SDS byl −0,1. V tomto okamžiku jsme provedli další fyzikální vyšetření a zjistili, že pacientka má vysoký klenutý patro a nízkou zadní linii vlasů. Neměla žádné jiné somatické příznaky TS včetně krátkého krku, skoliózy, cubitus valgus, krátké čtvrté metakarpální nebo metatarsální kosti nebo Madelungovy deformity. Dalším a posledním krokem našeho vyšetřování bylo vyžádání karyotypového screeningu, který potvrdil diagnózu TS, i když její karyotyp nebyl pro TS typický. Studovalo se 21 metafázových rozprostření na základě trypsin-Giemsa G-band (GTG) techniky při rozlišení 400-550 pásem. Analýza chromozomů odhalila abnormální ženský chromozomový doplněk ve všech zkoumaných buňkách s jediným X chromozomem a vyváženou Robertsonskou translokací mezi dlouhými rameny chromozomů 13 a 14. Výsledek ukázal TS s karyotypem 44,X,der(13;14)(q10;q10) (obr. Studie karyotypu rodičů a jediné sourozence (6letá sestra pacientky) byly vyžádány. Analýza karyotypu matky a sestry byla normální (46, XX), ale analýza otce ukázala vyváženou Robertsonovu translokaci mezi dlouhými rameny chromozomů 13 a 14, podobnou jako u pacientky (45, XY, der(13;14)(q10;q10)) (obr. ) Ukázalo se, že vyvážená translokace byla přenášena od otce. Nezjistili jsme, zda původ jediného X chromosomu byl otcovský nebo mateřský. Když byla diagnóza TS potvrzena ve věku 11,9 let, zvýšili jsme dávku GH na 50 mcg/kg/den a k léčbě byl přidán perorální oxandrolon (0,04 mg/kg/noc). Vyšetření srdce a ledvin byly normální. Její roční měření krevního tlaku byly v normálním rozmezí (v průměru 85/60 mmHg). Sonografie břicha prokázala rudimentární dělohu a vaječníky nebyly viditelné. Pacientka byla kontrolována každých 6 až 12 měsíců a měřila se její výška, hmotnost a rychlost růstu, kromě obecného fyzického vyšetření a posouzení nedávných krevních výsledků. V prvních 15 měsících její léčby a následného sledování se její výška zvýšila o 6 cm (Tabulka). Zvýšení výšky SDS bylo −0,5 SD, což nebylo dostatečné. Znovu jsme zkontrolovali funkci štítné žlázy a sérový anti-tkáňový transglutaminázový (TTG) imunoglobulin A (IgA) a provedli fekální testy, abychom zjistili jakékoli důkazy autoimunitního onemocnění štítné žlázy, celiakie nebo zánětlivých střevních onemocnění. Všechny výsledky byly v normálním rozmezí (tabulka). V té době bylo 14 let, výška 137 cm (SDS = −3,6) a hmotnost 31 kg. Zvýšení výšky ve druhém roce léčby bylo +0,3 SD (tabulka). Tato mladá dívka je stále na GH (NordiLet pen 50 mcg/kg/day) a léčbě oxandrolonem. Ještě jsme nezačali s estrogenovou substituční terapií, protože primárním zájmem byl růst výšky, ale bude to zváženo v našem dalším kroku léčby. Poslední měření věku kostí podle Greulich a Pyle bylo 11,9 let, s chronologickým věkem 13,5 let. Kdyby byla diagnóza stanovena dříve a GH byla zahájena vyšší dávkou od začátku, předpokládalo by se, že bude vyšší. Když byla tato podmínka projednána s jejími rodiči, začali být úzkostliví a zpočátku popírali. Později situaci přijali, zejména poté, co jim byly vysvětleny všechny charakteristiky syndromu. Byli velmi ochotní spolupracovat a povzbuzovali svou dceru, aby pečlivě brala léky. Rodiče se však rozhodli neinformovat pacientku o přesné diagnóze, protože se obávali, že by to mohlo ovlivnit její duševní zdraví. Ačkoli pacientka i její rodiče byli nespokojeni a zklamáni, že trvalo více než deset let, než byla diagnóza objasněna, ačkoli často vyhledávali lékařskou pomoc, uznali, že TS není běžným stavem, a pokud by lékaři, zejména endokrinologové, měli vyšší povědomí o symptomech a diagnóze tohoto syndromu, bylo by možné s ním lépe nakládat a výsledek by byl přijatelnější.