54letý muž byl přijat do naší nemocnice na pozadí hypertenze a migrény po dvou měsících s palpitacemi a presynkopem spojeným s aktivitou, stejně jako s příznaky podobnými chřipce. Rentgen hrudníku byl normální. Elektrokardiografie ukázala atrioventrikulární blok typu II. Byla stanovena předběžná diagnóza myokarditidy. Obrázek ukazuje časovou osu postupných diagnóz a hlavních klinických vyšetření. O tři týdny později zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) ukázalo edém a mnohočetné uzlové struktury v srdci. Positronová emisní tomografie (PET) odhalila vychytávání v mediastinálních lymfatických uzlech, určitou menší aktivitu v srdci a fokální výrazné vychytávání v pravém laloku štítné žlázy, což vyvolalo podezření na zhoubný nádor. Hrudní počítačová tomografie (CT) zaznamenala menší (10 mm) hilární lymfatické uzly a mnohočetné 2-5 mm uzlové léze v plicích. Endomyokardiální biopsie ukázala fibrózu a granulomy, při absenci infekčních činitelů (obr. a, b), což vedlo k diagnóze srdeční sarkoidózy. Byl implantován automatický defibrilátor a zahájena kortikosteroidová terapie (prednison). O tři měsíce později byl hlen z thyroidní žlázy označen za podezřelý z papilárního karcinomu štítné žlázy (PTC). O 27 dní později byla provedena lobektomie štítné žlázy a patologie ukázala BRAF-pozitivní kapsulární PTC o velikosti 28 mm s difúzní nekrózou. Čtyři dny po operaci se u pacientky objevily známky a příznaky meningoencefalitidy. V mozkomíšním moku (CSF) bylo 39 leukocytů na μl (s polynukleárními i mononukleárními buňkami). Krevní vzorky odhalily stejné nálezy jako během předchozích 3 měsíců; granulocytóza a mírná lymfopenie. Byla zahájena antivirová terapie, ale CSF a krevní kultury 2 dny poté vykázaly růst C. neoformans (obr. c), který byl identifikován na úrovni druhu pomocí hmotnostní spektrometrie s časovým rozlišením (MALDI-TOF MS). Flukonazol (800 mg) byl podán intravenózně předtím, než byl pacient převezen do centrální nemocnice a antifungální režim byl poté změněn na amfotericin B (denní infuze 200 mg) plus flucytosin (1500 mg infuze dvakrát denně); o měsíc později byla parenterální léčba ukončena a flucytosin (1500 mg × 2) plus flukonazol (400–800 mg denně) byly podávány během následujícího měsíce, aby byly následovány flukonazolem (400 mg) až do 1 roku. Mozkomíšní tekutina byla odebírána týdně a vykazovala řídké pomnožení C. neoformans po 1 týdnu, zatímco pozdější vzorky byly bez množení, ale s klesajícím množstvím, které bylo zdokumentováno testem antigenu C. neoformans až do 2 měsíců později. Neurologický stav včetně kognitivní funkce byl zaznamenán jako plně normalizovaný 1 měsíc po nástupu kryptokokové infekce. Nebyly žádné známky kryptokokové infekce při sledování 15 měsíců po diagnóze a antifungální léčba byla ukončena. Retrospektivní houbové zbarvení thyroidního vzorku odhalilo rozsáhlé kryptococcusní prvky v PTC (obr. d-f). Kromě toho byly kryptococcusní prvky pozorovány intravaskulárně (obr. g), v několika nenecrotizujících granulomech umístěných v parenchymu štítné žlázy (obr. h) stejně jako v přilehlé lymfatické žláze (obr. i). Typy a distribuce buněk v rámci thyroidních granulomů (obr. h) byly typické pro ty, které se běžně nacházejí při histopatologickém vyšetření granulomatózního zánětu, s dominantním centrálně umístěným obřím buňkám a epitheloidním histiocytům, a s lymfocyty pouze na vnějším okraji [] Zejména nebylo nalezeno žádné důkazy o kryptococcusu v srdečních sarkoidních sekcích (obr. a, b) nebo v neneurocystické části parenchymu štítné žlázy přiléhající k oblastem s transformací nádoru (obr. d, g, h). Po dvou letech sledování nebyl žádný důkaz recidivy rakoviny štítné žlázy, ale srdeční sarkoidóza byla stále aktivní.