74letý muž byl přijat na venkovské pohotovostní oddělení s akutním nástupem bolesti v pravém třísle a závratěmi. Mezi chronickými zdravotními problémy pacienta patřila primární hypertenze kontrolovaná lisinoprilem, nedostatek vitaminu D léčený ergokalciferolem a obezita s BMI 33,39. Pacient uvedl, že 35 let žvýkal tabák, s tím, že s tímto zlozvykem přestal před 22 lety. Pacient popřel, že by užíval alkohol nebo rekreační drogy. Fyzické vyšetření bylo pozitivní na tachypne, hypotenzi, tachykardii a bilaterální otok dolních končetin. Laboratorní testy prokázaly toxickou metabolickou encefalopatii, laktátovou acidózu, akutní poškození ledvin, hypomagnezémii, hyponatrémii, hypochlorémii, hypokalcemii a leukocytózu. Při prezentaci byl získán také axiální počítačový tomografický snímek břicha a pánve, který prokázal absces v pravém adduktorovém prostoru o rozměrech 9,1 × 5,8 cm a absces mezi gluteus medius a maximus o rozměrech 5,6 × 12,8 cm (). Byl také získán rentgen pravého kyčelního kloubu a bederní páteře (). Počáteční laboratorní výsledky ukázaly hladinu C-reaktivního proteinu v séru 43 mg/l, rychlost sedimentace erytrocytů 68 mm/h, počet bílých krvinek 24 000 buněk/μl a D-dimer 2,15 μg ekvivalentů fibrinogenu/ml. Po počátečním vyhodnocení na venkovské pohotovostní službě byl pacient převezen do větší nemocnice na konzultaci s ortopedickou chirurgií. Pacient podstoupil několik aspiračních punkcí pravého kyčelního kloubu jak v externí nemocnici, tak ve terciárním centru. Aspirace prokázaly růst meticilin-citlivého Staphylococcus aureus (MSSA) na kultuře s segmentovaným neutrofilním počtem 96 % a celkovým počtem 564 000/μl. Tato zjištění splnila hlavní kritéria pro PJI podle pokynů společnosti pro infekce pohybového aparátu []. Po diagnóze MSSA PJI a bakteriémie byl pacientovi v nemocnici mimo naše zařízení podán parenterální vankomycin a meropenem. Pacient podstoupil urgentní, ale omezený debridement pravého kloubního prostoru kyčle s umístěním antibiotických kuliček z vápenného sulfátu. Tato hospitalizace byla komplikována plicní atelektázou, ileusem, anasarkou a závažnou nerovnováhou elektrolytů. Osm dní po přijetí byl pacient převezen do našeho zařízení terciární péče k dalšímu ortopedickému vyšetření. Po příjezdu bylo zváženo provedení výměnné artroplastiky. Navzdory zlepšení celkového zdravotního stavu pacienta oproti původnímu stavu, pacient zůstal zdravotně oslaben s leukocytózou (ASA 4). S pacientem a rodinou proběhla společná diskuse o rizicích a přínosech výměnné artroplastiky oproti DAIR. Na základě této informované diskuse bylo rozhodnuto o provedení DAIR. V den 4 od přijetí do naší terciární nemocnice pacient podstoupil DAIR. V naší instituci zahrnoval protokol DAIR kompletní synovektomii následovanou vyčerpávajícím debridementem zbytkové synoviální tkáně. Tkáňové vzorky byly odebrány asepticky pro kultivaci. Dále byl použit antiseptický roztok povidonu-jodinu k bohatému vyplachování rány. Sterilní pole bylo nahrazeno čistou soupravou. Pak jsme provedli aseptické výměny modulárních komponent včetně femorální hlavice a acetabulárního lemu. Antibiotické sulfátové korálky byly naplněny 1 g vankomycinu a 240 mg gentamicinu a vloženy do pravého kyčelního kloubu pro lokální podání (). Bylo zaznamenáno, že pacient má ložisko s kovem na kovu bez metalózy. Rána byla zavřena a kvůli obavám z opožděného hojení byla použita terapie rány pod tlakem. Neproběhly žádné intraoperační komplikace. Pacient však okamžitě po zákroku vyvinul pokles nohy na pravou stranu. Po stabilizaci 18. den od přijetí byl pacient převezen do stacionární rehabilitační jednotky na denní fyzikální a pracovní terapii. Během týdne laboratorní výsledky pacienta ukázaly stoupající leukocytózu. Pacient dostal horečku, zhoršilo se mu sakrální dekubitní vřed a vyvinulo se teplo a zarudnutí v místě chirurgického zákroku na kyčli, což vyžadovalo opětovné přijetí do nemocnice kvůli vyšetření infekce. Po přijetí byl pacientovi diagnostikován celulitida v místě drenáže abscesu v pravém adduktorovém prostoru. U pacienta se také vyvinula vankomycin-rezistentní Enterococcus faecium infekce sakrální rány. Pacientovi byl přidán parenterální cefepim do antibiotické léčby po dobu 1 týdne. Toto přijetí bylo komplikováno anémií vyžadující transfúzi a akutní epizodou bolesti a otoku pravé ruky, která souvisela se septickým zánětem kloubů. Arthrocentesis s krystalovou analýzou tekutiny prokázala akumulaci krystalů pyrofosforečnanu vápenatého, což nasvědčovalo pseudogutu způsobenému hypomagnezemií. V den 9 po přijetí do nemocnice zobrazovací vyšetření odhalilo opakované vytvoření abscesu v pravém mediálním stehně. Intervenční radiologie odstranila 33 ml hnisavé tekutiny z pravého mediálního stehna a zavedla hadičku. Pacientovi byl přidán parenterální nafcillin a perorální rifampin infekčním specialistou. V den 11 po přijetí do nemocnice byl pacient propuštěn do jiného rehabilitačního centra s příkazy k pokračování parenterální antibiotické léčby a každodenní terapie. Hadička v pravém adduktorovém prostoru byla odstraněna 22 dní po zavedení, jakmile zobrazovací vyšetření ukázalo vyřešení periartikulárních abscesů (). Po znovudobytí schopnosti vykonávat každodenní činnosti byl pacient propuštěn domů 15 týdnů po DAIR. Pacient pokračoval v perorálním užívání doxycyklinu a rifampinu. Po 6 měsících od poslední operace byl pacientovi snížen denní příjem doxycyklinu. Po 10 měsících od poslední operace infekční specialista ukončil chronické antimikrobiální potlačení. Během léčby pacient vykazoval normalizaci zánětlivých markerů. Pacient je schopen chůze bez pomoci a vrátil se k některým svým předchozím aktivitám. U pacienta přetrvává pokles pravé nohy spolu s atrofií a dysestézií přední dolní končetiny. Mezi možné etiologie poranění sedacího nervu při zadních kyčelních operacích patří přímé poranění, ischemie, trakce, komprese a teplo. Při operaci je třeba věnovat zvláštní pozornost optimálnímu umístění končetiny a polstrování. Kromě toho je nutné opatrně provést stažení kolem acetabula, aby se snížilo mechanické napětí na nerv, a tím se snížilo riziko iatrogenního poranění nervu. Pacient používá podle potřeby kotníkovou nožní ortézu. Po ukončení antibiotické léčby je pacient sledován z hlediska příznaků opětovného infekce.