14letá, kastrovaná domácí krátkosrstá kočka (tělesná hmotnost 4,5 kg) byla předána po jednodenní anamnéze dušnosti. Kočka trávila čas venku, ale nebyla hlášena žádná anamnéza traumatu. Kočka měla stabilní tělesnou hmotnost. Bezprostředně před předáním byla intramuskulárně podána kumulativní dávka furosemidu 8 mg/kg. Při fyzickém vyšetření byla kočka hypotermic (36,7 °C), měla inspirační dyspnoe, snížené plicní zvuky, tachypnoe (dýchací frekvence 52 dechů za minutu), neslučitelný hrudník a byla tachykardická (srdeční frekvence 240 úderů za minutu); byly vypozorovány zvuky levého parasternálního galopu. Saturace kyslíkem byla 88 %. Systolický krevní tlak měřený z levé přední končetiny byl 150 mmHg pomocí manžety velikosti 3 (Doppler; Parks Medical Electronics). Inspirační dyspnoe bez hluku v horních dýchacích cestách je nejčastěji způsobena patologií pleurálního prostoru (výpotek, pneumotorax). Vzhledem k věku kočky a přítomným klinickým příznakům byly jako nejpravděpodobnější příčiny předpokládány pleurální výpotek způsobený srdečním selháním, s primárními příčinami (hyperthyroidismus, hypertenze) nebo neoplazií nebo bez nich. Stupeň respiračního kompromisu vyžadoval, aby byly nejprve provedeny diagnostické testy k rozlišení těchto diferenciálních diagnóz. Tyto zahrnovaly dorzoventrální radiografii hrudníku a krátký transtorakální ultrazvuk (CX50; Philips), zatímco kočka ležela na hrudníku. Během těchto postupů byl podáván kyslík v dýchací masce. Sedace nebyla vyžadována. Radiograficky byl zaznamenán bilaterální pleurální výpotek, který byl ultrazvukem echogenní. Z diagnostických a terapeutických důvodů byla provedena ultrazvukem vedená thorakocentéza, při které bylo odstraněno 250 ml serózní tekutiny. Koncentrace bílkovin v této tekutině byla 37 g/l (referenční interval [RI] 0–25 g/l). Počet jaderných buněk byl 1,7 × 109/l (RI 0–1,5 × 109/l). Počet červených krvinek byl 0,1 × 1012/l (RI 0 × 1012/l). Tyto hodnoty odpovídají modifikovanému transsudátu. Cytologický a buněčný rozbor tekutiny odhalil 24 % zralých neutrofilů, 14 % malých lymfocytů a 62 % vakuolovaných a fagocytárních makrofágů. Nebyly zjištěny žádné jiné významné buněčné populace ani mikroorganismy. Echokardiografie (ECG; pravá parasternální) prokázala perikardiální výpotek 1 mm. Byla patrná hypertrofie myokardu (stěna levé komory na konci diastoly 7,5 mm [normální <5,5 mm]). Nebyly zaznamenány žádné jiné abnormality na EKG. Konkrétně levá síň: poměr průměrů aorty byl 1,1 (RI <1,5). Nebyl nalezen žádný ultrazvukový důkaz srdečního tamponátu. Transthorakální ultrazvuková vyšetření odhalila heterogenní masu 4,27 cm (měřeno v rovině mediální k laterální) kaudální k srdci (). Masa se zdála být úzce spojena s bránicí. Ultrazvuk břicha odhalil zmenšený objem jater. Břišní jaterní tkáň byla homogenní. Během hematologického screeningu (IDEXX ProCyte Dx Haematology Analyser) byla přítomna mírná non- nebo pre-regenerativní anémie (hematokrit 26 % [RI 30,3–52,3 %]). Byl přítomen stresový leukogram. Morfologie červených a bílých krvinek byla normální. Biochemie séra (IDEXX Catalyst Dx Chemistry Analyser) odhalila mírnou hypokalemii 3,6 mmol/l (RI 3,7–5,4 mmol/l), mírnou hyperglykemii 11,0 mmol/l (RI 3,2–7,6 mmol/l), mírnou azotémii (močovina 18,0 mmol/l [RI 5,0–15,0 mmol/l]) a mírnou panhypoproteinémii (albumin 24 g/l [RI 25–38 g/l]) a globulin 30 g/l [RI 31–52 g/l]). Celkový tyroxín (T4) byl v normálním rozmezí (44 nmol/l [RI 10–60 nmol/l]). Specifická hmotnost moči (USG) byla izostenurická (1,010). Azotémie, hypokalémie a isostenurie pacientky byly považovány za důsledek kombinace snížené chuti k jídlu a žízně před hospitalizací, následované dehydratací způsobenou podáním furosemidu. Dalším diferenciálním kritériem bylo mírné chronické selhání ledvin; nedávné podávání diuretik však ztěžovalo interpretaci USG jako „vhodné“ či „nevhodné“. Po sedaci kočky metadonem 0,9 mg SC (Methone; Ceva), vyvolání alfaxalonem 5 mg IV (Alfaxan; Jurox Pty) a zajištění kyslíkové suplementace byla provedena CT (Aquilion 64; Toshiba Medical Systems). Po sérii pokontrastních snímků byl podán ioxepol (Omnipaque; GE Healthcare) 1800 mg IV. CT snímek prokázal, že intratorakální hmotnost je spojena s intraabdominálními laloky jater a pokračuje směrem k hlavě přes velkou diafragmatickou vadu do perikardiální dutiny (). Masa (7 cm) měla heterogenní vzorec zesílení ve srovnání s homogenní intraabdominální jaterní tkání. Byla patrná lymfodenomegalie sterálních lymfatických uzlin. Byla stanovena diagnóza PPDH. Diferenciální diagnóza intratorakální masy zahrnovala granulomatózní onemocnění virového a nevirálního původu, migrující cizí těleso, bakteriální empyém s abscesací a neoplazie (jaterního a jiného původu). Předpokládalo se, že sternální lymfadenopatie představuje lokalizovaný zánět nebo metastázu. Kranioventrální koeliotomie střední linie byla provedena za účelem opravy bránice a odstranění intratorakální léze, pokud to bylo možné. Kočka byla premedikována metadonem 0,9 mg SC a byla jí podána alfaxalona 5 mg IV. Po celou dobu operace byl podáván fentanyl 10 μg/kg/h IV konstantní rychlostí (DBL Fentanyl Injection; Hospira). K udržení anestézie byl použit isofluran (0,5–1,5 %). Ringerova roztoku s laktátem (Hartmanns Compound Sodium Lactate; Baxter Viaflex) bylo podáno 5–10 ml/kg/h. Kraniální část koeliotomie byla rozšířena a střední sternotomie byla provedena pomocí sagitální pily. Byla identifikována 3–4 cm radiální diafragmatická kýla na xiphoidní chrupavce sternebrae, v níž se nacházel lalok jater (pravý laterální) a vybočený omentum. Obsah kýly byl manuálně snížen do břicha. Byla provedena biopsie levého laloku jater (nacházejícího se v břiše) pomocí gilotiny s 3/0 Polydiaxonone (PDS; Ethicon Johnson & Johnson). 5 × 6 × 7 cm pevná nepravidelná masť měkké tkáně hnědé barvy byla viditelná kolem srdce na pravé straně a v perikardiální dutině (). Byly zde satelitní uzly podobného vzhledu přiléhající k perikardiu (považované za možné metastázy). Byly odebrány vzorky. Masa byla přilepena k diafragmatické díře a játrovým vláknům. Srdce bylo bez makroskopického nádoru. Masa byla opatrně odstraněna tupou a ostrou disekcí a k udržení hemostázy bylo použito bipolární kauterizace. Byla provedena subtotální perikardektomie (subfrenická), aby se snížilo riziko opětovného vzniku perikardiálního výpotku v pozdějším období. Břišní kýla byla vyčištěna a uzavřena nepřetržitým 2/0 polydiaxononem. Mediální sternotomie byla uzavřena jednoduchým 0,8 mm ortopedickým drátem (Roth Medical) a několika smyčkami 1/0 polydiaxononu kolem sternebrae. Polydiaxonon byl použit z důvodu nedostatečného ortopedického drátu, který byl v době zákroku k dispozici. Zbývající řezy v hrudníku a břišní dutině byly uzavřeny třívrstvým přístupem. Konkrétně byla linie alba a podkožní tkáň sešita 2/0 a 3/0 PDS jednoduchým souvislým vzorem a kůže byla sešita 3/0 nylonem (Riverlon; Riverpoint) v předním interlockingovém vzoru. Dvě drenáže (SurgiVet Chest Drainage Tubes, 12 Fr 42 cm) byly umístěny v dorzolaterální oblasti osmého mezižeberního prostoru na levé a pravé hrudní stěně. Byl dosažen negativní tlak v hrudní dutině. Byla zavedena 14 Fr esofageální sonda (Esophagostomy Tube, Feline [14 Fr, 33 cm]; MILA International). Kočka vyžadovala mechanickou ventilaci po celou dobu anestezie. Intraoperační EKG odhalil jedno krátké období ventrikulární tachykardie (30 s) a příležitostný ventrikulární předčasný komplex, který nevyžadoval léčbu. Anestezie byla jinak bez komplikací. Pooperační analgezie byla poskytnuta kombinací intravenózního fentanylového CRI (5–7,5 μg/kg/h) a bupivakinu 5 mg (Marcain; AstraZeneca) zředěného 0,9% chloridem sodným přes hrudní drenáž každých 8 hodin pro analgezii. Po krátkou dobu (15 minut) byla použita vyšší dávka fentanyl (20 μg/kg/h) pro omezení vzrušení při zotavení. K antibiotické léčbě byl podán cefazolin 100 mg IV každých 8 hodin (cefazolin Sandoz; Sandoz). Ringerova roztok s laktátem byl podán intravenózně v dávce 20–30 ml/h. Dvě hodiny po operaci se u kočky objevila dušnost s otevřeným ústy. Saturace kyslíku byla mezi 85 % a 90 %. Hrudní radiografie odhalila bilaterální pneumotorax. Následně byl kočce podán intranazální kyslík a přibližně 41 hodin probíhal nepřetržitý odsávací drenáž (Thora-seal iii; Medline) z pleury. V tomto okamžiku se zdálo, že se pneumotorax vyřešil a saturace kyslíku zůstala >95 % bez odsávání pleury. Během 41 hodin bylo z pleurální dutiny odstraněno 75 ml serosanginové tekutiny. Nepřetržitý EKG odhalil příležitostné ventrikulární předčasné komplexy, které nevyžadovaly léčbu. Čtyřiačtyřicet hodin po operaci byla kočka nalezena mrtvá; 5 minut před smrtí měla kočka normální vitální funkce a saturaci kyslíku 96 %. Majitelé odmítli posmrtné vyšetření. Domníváme se, že nejpravděpodobnějšími příčinami smrti byly buď opakovaný pneumotorax nebo cerebrovaskulární příhoda. Histologické vyšetření hmoty odhalilo zhoubnou, výrazně pleomorfní proliferaci vřeténkových buněk, která napadla a stlačila malé oblasti jaterního parenchymu, který byl součástí hmoty (). Některé z buněk vytvořily kolagenovou matrici (potvrzeno Van Giesonovým barvením) (), většina však nevykazovala žádnou diferenciaci. Cytoplazma měla středně až tmavě eozinofilní šedou barvu. Jádra vykazovala výraznou anizokaryózu, s bizarními kulatými, vejčitými, trojúhelníkovými, doutníkovými a vřetenovitými jádry. Chromatin byl tmavý, rozmazaný až bledý a vesikulární, některé jádra měla výrazné a vícenásobné nukleoly. Mitotická rychlost byla 12 na 10 polích s vysokým rozlišením (HPF) a bylo mnoho bizarních mitóz. Izolované ostrovy jaterní tkáně v rámci masy měly v podstatě normální jaterní architekturu, ačkoli došlo k invazi sinusoidů nádorem (). Byly také zkoumány řezy přilehlého perikardu, které odhalily středně závažnou reaktivní perikarditidu. Řezy normálního jater bez výdutě ukázaly středně závažnou centrální tukovou změnu a mírnou chronickou cholangitidu bez známek neoplázie. Immunohistochemické zbarvení bylo provedeno k určení původu nádoru pomocí antivimentinového protilátky (zbarvuje mezenchymální, mezoteliální a kulaté buňky [hepatocyty jsou zbarveny negativně]) (). Namísto CK19 byly použity antipan-cytokeratinové protilátky (AE1/AE3), které zbarvují epiteliální buňky a dobře diferencované žlučové cesty, protože CK19 validovaná pro kočky nebyla v Austrálii k dispozici. Sto procent proliferačních vřetenových buněk bylo silně pozitivně zbarveno pro vimentin. Proliferační buňky v mase byly negativní pro AE1/AE3, ačkoli multifokální řídce distribuované žlučové cesty uvnitř masa byly silně pozitivně zbarveny (). Diferenciální mezoteliom nebo cirhotický hepatocelulární/biliární karcinomy mohly být vyloučeny, protože proliferační buňky byly AE1/AE3-negativní. V mase byl proliferativní marker Ki-67 pozitivní u 12 z každých 100 zkoumaných buněk. Pro srovnání, obarvení řezů perikardu (místa satelitních uzlin) ukázalo, že 50 % neoplastických perikardiálních mezoteliálních buněk bylo pozitivních na AE1/AE3. Toto je očekávaný vzor obarvení pro mezotelium. Kombinace histologické morfologie neoplasmu a imunohistochemických vlastností ukázala, že drtivá většina proliferujících buněk byla mezenchymálního původu, což opravňovalo diagnózu sarkomu. Vzhledem k tomu, že se jednalo o významnou složku produkce kolagenu (potvrzenou Van Giesonovým barvením), byla hmota klasifikována jako fibrosarkom. Naše klinicko-patologické posouzení bylo takové, že kočka měla PPDH s přidruženým uvězněním laloku jater. Tento lalok jater následně prošel neoplastickým přeměněním a vytvořil hepatickou fibrosarkomu.