27letý profesionální ragbista byl přijat do místní okresní všeobecné nemocnice s 2denní historií tísnivého pocitu na hrudi a dušnosti. Neměl žádnou jinou významnou anamnézu a neužíval žádné pravidelné léky. Přiznal, že pravidelně užívá kokain a výkon zvyšující steroidy. Byl hemodynamicky stabilní s normální saturací. Hlavní nálezy na fyzikálním vyšetření byly nepravidelný nepravidelný puls a bibasální sípání. Jeho vstupní elektrokardiogram (EKG) vykazoval AF a nálezy na hrudní X-ray byly v souladu s plicním edémem. Počáteční krevní testy byly v normálním rozsahu. Transthoracický echokardiogram (TTE) odhalil bi-atriální dilataci a středně rozšířenou levou srdeční komoru (diastolický průměr konce levé srdeční komory 7 cm) s mírnou koncentrickou hypertrofií levé srdeční komory (LV) s ejekční frakcí (EF) 35–40%. Byl léčen intravenózními diuretiky a byl mu podán lék na srdeční selhání, včetně beta-blokátorů a inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu. Vzhledem k jeho anamnéze byl stanoven pracovní diagnóza dilatační kardiomyopatie (DCM) způsobené léky. Po stabilizaci byl propuštěn na 2,5 mg bisoprololu a 2,5 mg ramiprilu. V očekávání kardioverze stejnosměrným proudem (DCCV) byl zahájen na 20 mg rivaroxabanu. Byl doporučen, aby se nepodílel na žádných sportovních soutěžích. K dalšímu vyšetření kardiomyopatie podstoupil koronární angiogram v ambulanci, který odhalil neporušené koronární tepny. Kromě toho magnetická rezonance srdce potvrdila dilataci levé komory s globálně zhoršenou systolickou funkcí a vypočtenou EF 37 %. Na opožděných vylepšených snímcích nebyl žádný důkaz jizvení nebo fibrózy. Po DCCV nebyl schopen udržet sinusový rytmus a znovu se vrátil k přetrvávajícímu AF. Jeho skóre CHA2DS2-VASc bylo 1 (dysfunkce LV), což striktně nevyžaduje antikoagulaci; nicméně, udělal informované rozhodnutí pokračovat v užívání rivaroxabanu. Po 3 měsících následného sledování zůstala systolická funkce levé komory nezměněna. Ramipril byl zvýšen a byl mu podán eplerenon. Levá ventrikulární funkce se postupně zlepšila při optimální lékařské terapii a po 8 měsících sledování se vrátila téměř k normálu (EF 50–55%). Muž zůstal v AF a zažil krátkou epizodu slabosti levé paže a parestézie připomínající přechodný ischemický záchvat (TIA), a to i přes dodržování antikoagulační léčby. Vzhledem k tomu, že jeho skóre CHA2DS2-VASc se zvýšilo na 3 (TIA, dysfunkce LV), měl nyní jasný indikátor pro antikoagulační léčbu. Screening na poruchy pojivové tkáně, syfilis a Fabryho nemoc byl negativní. Po ročním sledování byl asymptomatický (New York Heart Association 1), ale zůstal v AF a pokračoval v účasti na soutěžním ragby, přičemž užíval perorální antikoagulaci navzdory doporučení ohledně vysokého rizika krvácení. Nechtěl předčasně ukončit svou profesionální kariéru v ragby a hledal alternativní strategie prevence cévní mozkové příhody, které by vynechaly potřebu trvalé antikoagulace. Byl doporučen do terciárního kardiologického centra pro další léčbu jeho AF a zvážení možnosti okluze apendikuly levé síně (LAAO). Za použití celkové anestezie bylo úspěšně nasazeno 27 mm zařízení Watchman Flx (Boston Scientific, MA, USA) do apendikuly levé síně s dobrým těsněním a bez úniků (,). Byl propuštěn domů na 6týdenní kurz aspirinové a klopidogrelové terapie s následným transesofageálním echokardiogramem k posouzení pozice zařízení LAAO a k vedení k ukončení antiplateletové strategie.