76letá žena s anamnézou atriální fibrilace (AF) bez chlopenních vad, hypertenzí, diabetem, předchozím ischemickým záchvatem, skóre CHA2DS2-VASc 7 a skóre HAS-BLED 3 podstoupila perkutánní LAAC pro sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Procedura LAAC byla provedena v lokální anestezii, hluboké sedaci a za fluoroskopického dohledu. Dekapolární katetr byl zaveden přes pravou femorální žílu do koronárního sinu, aby vedl transseptální punkci. Bezprostředně po transseptální punkci byl podán nefrakcionovaný heparin (100 U/kg), aby bylo dosaženo aktivovaného koagulačního času 330 s. Levá síňová tlak byl 33/15 mmHg. Angiografie levé síně (LAA) ( a ) při pohledu z pravého předního šikmého úhlu 30° a kaudálního úhlu 20° odhalila šířku osti 19,5 mm a hloubku 21,8 mm. Bylo vybráno 24mm zařízení Watchman (Boston Scientific, MA, Spojené státy) a poté bylo nasazeno pod fluoroskopickým dohledem. Po nasazení zařízení byla angiografie odhalila rychlou extravazaci kontrastu do perikardiální dutiny ( a ) a pacient rychle vyvinul srdeční tamponádu a krevní tlak klesl z 131/72 na 78/35 mmHg. Provedli jsme nouzovou perikardiální punkci subxiphoidním přístupem pod fluoroskopickým vedením. Do perikardiální dutiny byl zaveden pigtailový katétr, aby se mohla odčerpat krev, a aspirace perikardiální krve byla okamžitě vrácena do femorální žíly přes pouzdro. Současně byl podán protamin (30 mg) k zvrácení heparinové aktivity. Pacientův systolický krevní tlak se vrátil na 95 mmHg po aspiraci 150 ml krve. Zařízení bylo vytaženo a znovu nasazeno v bližší poloze, aby se účinně utěsnila LAA a distální perforace ( a ). Po potvrzení stability zařízení a nepřítomnosti zbytkového peri-zařízení úniku bylo zařízení Watchman uvolněno ( a ). Opakovaná aspirace byla provedena po dalších 15 minut. Pacientovy životní funkce se stabilizovaly a krevní tlak se vrátil na 120/65 mmHg. Po aspiraci 400 ml krve byl perikardiální tekutina vyčerpána do sucha a bylo pozorováno minimální opětovné nahromadění perikardiální tekutiny. Po 10 minutách sledování se srdeční frekvence pacienta začala střídavě zpomalovat a krevní tlak klesl na 90/62 mmHg. Do pravé komory byl zaveden dočasný stimulátor, aby se udržela srdeční frekvence > 60 tepů za minutu. Fluoroskopie odhalila téměř normální velikost srdečního obrysu (a), a po zavedení nového katetru byl drenován minimální perikardiální krev. Snížení krevního tlaku bylo pravděpodobně způsobeno podezřením na perikardiální trombózu. Nouzová echokardiografie odhalila hypoechoický (spíše než anechoický) výpotek v perikardiálním prostoru (), který svědčil o časné perikardiální trombóze. Nouzový chirurgický tým byl povolán, aby se připravil na operaci otevřeného hrudníku. Pacientův krevní tlak byl dočasně stabilní na přibližně 90/60 mmHg; proto byl před operací proveden pokus o aspiraci intraperikardiálního trombu. Aspirace trombu však selhala pomocí katetru typu pigtail, který byl nahrazen 8,5 F dlouhou manžetou (SL1, Abbott, MN, Spojené státy). Bohužel, aspirace trombu přes manžetu byla také neúspěšná. Poté jsme použili speciální katetr pro aspiraci trombu. 6F vodicí katetr (Judkins R4.0, Medtronic, MN, Spojené státy) byl zaveden přes dlouhou manžetu do perikardiální dutiny pomocí angioplastické vodicího drátu (BMW, 0,036 cm × 190 cm, Abbott, MN, Spojené státy) a aspirační katetr trombu (Thrombuster II, Kaneka Medical Products, Osaka, Japonsko) byl zaveden do perikardiální dutiny přes vodicí drát. Po manipulaci vodicího katetru a vodicího drátu jsme mohli manévrovat aspirační katetrem trombu, aby úspěšně aspiroval trombu z více míst přes perikard ( a,). Krevní sraženina (namísto trombu) byla vyčerpaná pomocí aspiračního katetru (). Po 10 minutách jsme aspirovali 120 ml krevní sraženiny. Pacient byl hemodynamicky stabilní a krevní tlak se vrátil na 123/62 mmHg. Echokardiografie odhalila mírnou efúzi a kulatý hyperechoický trombu (2,5 cm × 1,7 cm) v blízkosti vrcholu pravé komory (). Byl zaveden katetr typu pigtail pro sledování perikard a pacient byl převeden zpět na oddělení. Klinický katétr byl odstraněn druhý pooperační den poté, co echokardiografie potvrdila nepřítomnost opětovného nahromadění perikardiální tekutiny. Zaznamenali jsme zmenšení kulatého trombu, který se objevil jako pás o rozměrech 1,8 cm × 0,7 cm poblíž vrcholu pravé komory ( a ). Antikoagulace byla znovu zahájena třetí pooperační den a pacient byl propuštěn pátý pooperační den. Echokardiografie provedená 2 týdny po propuštění neodhalila žádný trombu nebo perikardiální výpotek ( a ), a pacient neměl během ročního sledování žádný tromboembolický příhod ani perikardiální výpotek.