Pacientka, 75letá žena s anamnézou hypertenze, podstoupila v roce 2010 celkovou náhradu levého kyčelního kloubu v jiné nemocnici. O tři roky později se u ní objevily recidivující vředy a výtok z chirurgických řezů. Byla léčena antibiotiky (konkrétní farmakologické strategie nejsou známy) a podstoupila chirurgické zákroky včetně drenáže abscesů, jednofázové revize a vakuové těsnící drenáže. I přes tyto zákroky její příznaky přetrvávaly a bakteriální kultury byly během léčby negativní. Pacienta jsme poprvé viděli v srpnu 2019 v Jiangsu Provincial Hospital of Chinese Medicine (jak je znázorněno na obr. a, b). U pacienta jsme provedli dvoufázovou revizi. V první fázi jsme provedli debridement kloubu a odstranili všechny komponenty. Levý kyčel jsme poté nahradili vankomycinovým kostním cementem. Po první operaci pacient dostával vankomycin intravenózně po dobu dvou týdnů a užíval perorální levofloxacin a rifampicin po dobu tří měsíců pro kontrolu infekce. O tři měsíce později se pacientův řez dobře zahojil a dva opakované krevní testy a testy CRP neprokázaly žádné abnormality. Proto jsme provedli druhou fázi revize. Během operace jsme v kloubní dutině zaznamenali mírnou zánětlivou hyperplázii synoviální tkáně. Ačkoli se po operaci řez dobře zahojil, pacient pokračoval v užívání perorálního levofloxacinu a rifampicinu po dobu tří měsíců, aby se zabránilo infekci. Bakteriální kultury odebrané během léčby byly negativní. V květnu 2020 se pacient vrátil do naší nemocnice kvůli nažloutlým zakaleným sekretům vyzařujícím z řezu kyčle, doprovázeným povrchovou proliferací granulovaného tkáně (jak je znázorněno na obrázku c). Vzhledem k historii opakovaných incisionálních infekcí jsme se rozhodli provést jednofázovou revizi, která zahrnovala odstranění všech komponent a cementu a nahrazení kostní cementovou protézou. Po operaci jsme poslali tkáň ze sinusového traktu do BGI Genomics (Shenzhen, Čína) na metagenomické sekvenování příští generace (mNGS). Test odhalil infekci M. houstonense. Vzhledem k nemožnosti získat výsledky testu citlivosti na léčivo z kultur kloubní tekutiny jsme předepsali kombinaci klarithromycinu a cefoxitinu perorálně po dobu tří měsíců na základě příslušné literatury k léčbě infekce []. Pacient následně prodělal infekce, které nás přiměly k provedení několika debridementových postupů s retenční protézou a zároveň k provedení bakteriálních kultur z infikovaných tkání. Bakteriální kultury odhalily řadu vysoce rezistentních bakterií včetně Staphylococcus capitis, Staphylococcus haemolyticus a Staphylococcus epidermidis. Na základě výsledků testování citlivosti jsme upravili protiinfekční režim tak, aby zahrnoval intravenózní infuzi meropenemu po dobu jednoho týdne, po níž následovala perorální léčba sestávající z rifampicinu, klaritromycinu a cefoxitinu. V listopadu 2020 se na pacientově řezu znovu objevily klinické známky infekce ve formě žlutých zakalených sekretů. Po konzultaci jsme na dva týdny přerušili podávání antibiotik a provedli jsme protetické debridement a revizní operaci. Během intraoperačního vyšetření se na femorálním stvolu neprojevil žádný uvolnění, takže jsme si ponechali femorální stonek a odstranili jsme pouze acetabulum a kulovou hlavici (jak je znázorněno na obrázku d) a po důkladném debridementu jsme implantovali cementovou acetabulární misku. Odstraněnou kloubní protézu a tekutinu z mytí jsme umístili do sterilního prostředí a zpracovali jsme vzorek kloubní protézy promícháním po dobu 30 s, ultrazvukem při 40 Hz po dobu 5 min a opakovaným promícháním po dobu 30 s, abychom získali tekutinu z mytí. Část tekutiny z mytí jsme poslali na testování pomocí mNGS a výsledky mNGS ukázaly infekci bakterií Mycobacterium houstonense (zprávy o testech byly ukázány v). Potom jsme do lahví na kultivaci krve vstříkli 10 ml tekutiny z mytí (jedna láhev na aerobní bakterie a jedna láhev na anaerobní bakterie). Dále jsme vzali část tekutiny z mytí a centrifugovali ji při 3500 ot/min po dobu 5 min. Výsledné usazeniny byly naočkovány na kultivační médium Columbia. Po 72 h kultivace se vytvořily malé suché kolonie; po pokračování po dobu 24 h se v kulturách objevily suché a zvrásněné kolonie. Automatizovaná hmotnostní spektrometrie (MODI-TOF MS) je identifikovala jako Mycobacterium fortuitum. Kromě toho aerobní láhev se po 102,7 h stala pozitivní a patogenní bakterie byly subkultivovány a identifikovány jako M. fortuitum, což je v souladu s výsledkem testu mNGS (mNGS identifikovala pouze M. houstonense, která patří do skupiny M. fortuitum). K určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) jsme použili metodu mikrodilučního roztoku podle CLSI M24 A2 [], a výsledky testování citlivosti na léčivé přípravky ukázaly, že M. houstonense byla citlivá na amikacin a moxifloxacin (jak je uvedeno v tabulce). Na základě citlivosti a klinických zkušeností jsme na tři měsíce nahradili antibiotika perorálním moxifloxacinem a klindamycinem. Poté nebyly pozorovány žádné abnormality v rutinních krevních testech nebo v CRP. Pacienta jsme sledovali po dobu 24 měsíců bez známek jakékoli infekce (jak je znázorněno na obr. e, f).