63letý muž se dostavil na naše oddělení s dušností po námaze. V předchozích 6 měsících se mu zhoršila dušnost, která se objevila před 2 roky. Byl mu také diagnostikován CML ve věku 55 let, pro který byl předepsán první generace TKI, imatinib (400 mg denně), jako jeho první linie léčby. Vzhledem k tomu, že způsobil otok obličeje a masivní pleurální výpotek, byl 5 let před prezentací vybrán druhý generace TKI, dasatinib (100 mg denně), jako jeho druhá linie léčby. Souběžný pleurální výpotek a anémie byly považovány za příčinu dušnosti 2 roky před prezentací; následně další dávka diuretik a snížená dávka dasatinibu (50 mg denně) vedla k přechodnému zlepšení dušnosti po snížení množství pleurálního výpotek a mírnému zvýšení hemoglobinu bez dalšího hodnocení. Elektrokardiografie (obrázek ) a transthoracická echokardiografie (TTE) (obrázek, tabulka ) při přijetí ukázaly závažné přetlakové zatížení pravé komory. Fyzikální vyšetření ukázalo rozšíření krční žíly. Jeho plicní ozvy byly normální, ale srdeční ozvy odhalily zvýšený zvuk P2. Játra byla mírně zvětšená, ale splenomegalie nebyla jasná. Laboratorní data ukázala výrazně zvýšené hodnoty mozkového natriuretického peptidu (442 pg/mL; normální referenční hodnota, <18,4 pg/mL) a pozitivitu protilátek proti jaderným a centromérám (1280x a 166x, v tomto pořadí). Kontrastem zesílená hrudní počítačová tomografie neprokázala žádné známky plicní embolie a perfuzně-ventilace scintigrafie neprokázala žádné známky segmentální neshody. Ani abdominální ultrazvuk ani horní endoskopie neprokázaly jasné známky portální hypertenze. Pravá srdeční katetrizace (RHC) potvrdila výrazně zvýšené průměrné tlaky v plicní tepně (MPAP; 67 mmHg; normální referenční hodnota, ≤20 mmHg) a plicní vaskulární rezistenci [PVR; 23,5 woodových jednotek (WU); normální referenční hodnota, ≤3 WU3] na vzduchu v místnosti (tabulka ). Vzhledem k tomu, že pacient vykazoval Raynaudův fenomén a krvácení z nehtových lůžek, byla provedena kožní biopsie. Patologické nálezy zahrnovaly zvýšený počet kolagenových vláken v podkožní tukové tkáni a dermis, zvýšený počet depozitů mucin mezi kolagenovými vlákny a infiltraci zánětlivých buněk (hlavně lymfocytů) kolem cév, což podporovalo diagnózu sklerodermie. Ani DASA-PAH ani PAH související se sklerodermou (SSc-PAH) nebylo možné určit jako primární příčinu PAH. Na základě těchto zjištění jsme současně přerušili podávání dasatinibu a zahájili úvodní kombinovanou léčbu plicními vazodilatátory, tadalafilem (40 mg denně), macitentanem (10 mg denně) a selexipagem (1,2 mg dvakrát denně). RHC 1 měsíc později prokázala zlepšení pacientova MPAP a PVR na 35 mmHg a 5,7 WU (tabulka), přičemž vzdálenost při 6minutovém testu chůze se zlepšila z 20 m na 490 m. RHC po 3 měsících prokázala další zlepšení MPAP a PVR na 33 mmHg a 3,9 WU. Sériová TTE provedená po 1 a 3 měsících rovněž odhalila zlepšení pravolevého přetlaku v plicní tepně (obrázek a C, tabulka). Po 4 měsících, kdy se stal chromozom Philadelphia detekovatelný, bylo znovu zahájeno podávání TKI imatinibem (300 mg denně) v nižší dávce, než byla dávka předepsaná dříve. Po 1 roce se MPAP a PVR zlepšily na přiměřené hodnoty 18 mmHg a 1,3 WU. Poté jsme z léčebného režimu stáhli selexipag bez jakýchkoli známek klinického zhoršení.