63letá žena s diagnózou alkoholické cirhózy byla do naší nemocnice převezena na léčbu pomocí LDLT. Z krevních testů a fyzikálního vyšetření vyplynulo, že jaterní cirhóza byla klasifikována jako Child-Turcott-Pugh C a její vypočítaný model pro konečný stupeň jaterního onemocnění (MELD) byl 17. Předoperační CT a endoskopie odhalily, že má portosystémové kolaterály, jako je pravá splenorenální píštěl a varix jícnu (Obr. a, b). Měla mírnou dušnost při námaze a únavu. Hrudní rentgen a počítačová tomografie ukázaly mírnou kardiomegalii (poměr hrudník-hrudník, 56 %); v plicním poli však nebyly zaznamenány žádné abnormální nálezy. Analýza arteriálního krevního plynu (ABG) ukázala mírnou hypoxémii při pokojovém vzduchu (pH, 7,468; parciální tlak oxidu uhličitého (pCO2), 38,3 mmHg; parciální tlak kyslíku (pO2), 83,0 mmHg), ačkoliv perfuzní sken s radioaktivně značeným techneciem-makroagregovaným albuminem (99mTc-MAA) ukázal zanedbatelný pravý-levý shunt 3,8 %, což naznačovalo nepřítomnost hepatopulmonárního syndromu (HPS; Obr. c). Echokardiografie odhalila trikuspidální regurgitaci (TR) s odhadovanou mPAP 54 mmHg, TR-špičkovým tlakovým gradientem 62,2 mmHg a plicní vaskulární rezistencí (PVR) 520 dyn/cm5, což naznačovalo plicní hypertenzi (Obr. ). Kontraktilita srdce byla normální s normální ejekční frakcí 65 %. Pacientka podstoupila srdeční katetrizaci, která odhalila vysokou mPAP (36 mmHg), plicní vaskulární rezistenci (476 dyn/cm5) a normální plicní kapilární tlak (PCWP; 9 mmHg). Výstup srdečního výkonu (CO) pacientky byl 4,20 l/min a srdeční index (CI) byl 2,91 l/min/m2 (Tabulka). Podle toho byla pacientce diagnostikována jaterní cirhóza doprovázená středně závažnou PPH. Zahájili jsme léčbu perorálním tadalafilem (20 mg/den), perorálním inhibitorem PDE5, který se užívá jednou denně, na středně závažnou PPH. Pacientka tolerovala léčbu tadalafilem dobře. Po 25 dnech od zahájení léčby tadalafilem ukázala druhá předoperační echokardiografie dobrou odpověď na tadalafil a zlepšení PPH s odhadovanou mPAP 22 mmHg, TR-špičkovým tlakovým gradientem 26,3 mmHg a PVR 184 dyn/cm5. Třicet dva dnů po zahájení podávání tadalafilu podstoupila LDLT s transplantátem levé plíce od své dcery. Poměr hmotnosti transplantátu vůči příjemci byl 0,76 %. Dobutamin hydrochlorid (3 μg/kg/min) byl podáván dočasně po reperfuzní transplantaci. Předoperační tlak v portální žíle byl během operace 25 mmHg a po reperfuzní transplantaci klesl na 17 mmHg. Operace trvala 9 hodin a 56 minut a celková krevní ztráta byla 1200 ml. Imunosuprese zahrnovala methylprednisolon a takrolimus. Intravenózní systémová infuze prostaglandinu E1 (7 ng/kg/min) byla zahájena po reperfuzní transplantaci a pokračovala intra- a pooperačně namísto tadalafilu [–]. Během operace nedošlo k hemodynamickým příhodám. Hodnoty mPAP byly průběžně monitorovány pomocí srdečního katetru intra- i pooperačně a hodnoty rychle klesly na 22 mmHg 2 dny po LDLT (Tabulka). Po odstavení a vysazení prostaglandinu E1 hodnota mPAP zůstala 23 mmHg. Po potvrzení stability mPAP byl srdeční katetr odstraněn. Vzhledem k tomu, že hodnota mPAP byla účinně snížena, rozhodli jsme se nepodrobit pacientku dalšímu cyklu tadalafilu. Několik týdnů po LDLT vykazovala mnoho ascites a hyperbilirubinémii, což naznačovalo mírný syndrom malého srdce. Tento syndrom byl postupně vyřešen léčbou diuretiky a funkce jaterního štěpu se postupně zlepšila bez odmítnutí (obrázek), zatímco došlo k infekci chirurgického místa gram-pozitivními bacily a pacientka byla léčena antibiotiky. Po LDLT 62. den po POD 60. den ukázala dopplerovská echokardiografie, že TR zmizela s nižšími odhadovanými hodnotami mPAP, TR-PPG a PVR z 54 na 24 mmHg, 62,2 na 27,6 mmHg a 520 na 234 dynes s/cm5, (obrázek a tabulka), což naznačovalo efektivní obnovení funkce pravé srdeční komory. 62. den po LDLT ukázala srdeční katetrizace, že hodnota mPAP zůstala na 22 mmHg s CO 4,56 l/min a CI 3,5 l/min/m2, což naznačovalo, že PPH se zmírnila (tabulka). Analýza ABG ukázala lepší okysličení při pokojovém vzduchu (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). Pacientka byla propuštěna 70. den po LDLT v dobrém stavu bez známek srdeční nedostatečnosti a dobré funkce jaterního štěpu. Ukazuje dobrý klinický průběh více než 2 roky po LDLT bez jakýchkoliv známek PPH. Asociace mezi portální hypertenzí a plicní hypertenzí byla poprvé popsána Mantzem a Craigem []. PPH je definována jako zvýšená PAP doprovázená jaterním onemocněním a portální hypertenzí, zatímco klíčovým nálezem je jasně zvýšená vypočtená PVR []. Kritéria pro diagnózu PPH zahrnují zvýšenou klidovou hodnotu mPAP ≥ 25 mmHg, zvýšenou PVR ≥ 120 dynes s/cm5, normální PCWP (≤ 15 mmHg) a průkaz portální hypertenze [ ] Nicméně novější studie navrhly, že hodnota PVR pro diagnózu PPH by měla překročit 240 nebo 250 dynes s/cm5 [, ]. Nejtypičtější plicní symptomy zahrnují únavu, dušnost při námaze, synkopu a bolest na hrudi; nicméně tyto symptomy nejsou přítomny u přibližně 60 % pacientů v době diagnózy [ ] Mírná hypoxémie v klidu způsobená difuzními omezeními a TR může být přítomna při vyšetření. Náš pacient splňoval diagnostická kritéria PPH. PPH je nejčastěji diagnostikována 4–7 let po diagnóze portální hypertenze [], a čím déle portální hypertenze přetrvává, tím větší je riziko PPH [, ]. Prognóza pacientů s PPH je špatná, průměrná doba přežití je 15 měsíců []. K úmrtí dochází v důsledku selhání jater, infekce nebo selhání pravé srdeční komory. Jak je uvedeno v části „“, transplantace jater u pacientů se středně závažnou až závažnou PPH je spojena s výrazně vyšší mírou úmrtnosti [, ]. Proto několik zpráv doporučilo, že předoperační odhad závažnosti PPH pomocí srdeční katetrizace je nezbytný pro výběr pacientů a předoperační léčbu pacientů se středně závažnou PPH pomocí vazodilatátorů [,, ]. V návaznosti na tato doporučení bylo zaznamenáno několik zpráv o úspěšných transplantacích jater u pacientů se středně závažnou až závažnou PPH pomocí vazodilatátorů v perioperačním období jako překlenovací terapie, podobně jako v případě uvedeném v tomto dokumentu. Před transplantací jater bylo k léčbě PPH použito několik látek, včetně epoprostenolu [], bosentanu [], sildenafilu [], iloprostu [] a kombinace těchto látek []. Prostanoidy včetně prostaglandinu E1 (alprostadil) a prostacyklinu (epoprostenol) jsou nejpoužívanější a nejúčinnější látky pro překlenovací terapii [–]. Dalším přípravkem je antagonista endotelinového receptoru, bosentan. Jeho nežádoucí účinek na jaterní dysfunkci omezil jeho použití u dekompenzovaných jaterních onemocnění, ačkoli byl zaznamenán jen u několika pacientů. Zvyšuje se počet důkazů o účinnosti inhibitoru PDE5, sildenafilu, který se používá u pacientů s PPH. Inhibitory PDE5 zvyšují účinek endogenního oxidu dusnatého inhibicí rozpadu messengerové látky cyklického guanosin monofosfátu, což vede k plicní vazodilataci a inhibici proliferace hladkého svalstva cév. Selektivní plicní vazodilatátory mají relativně málo nežádoucích účinků []. Navíc jsou obecně dobře tolerovány a byly úspěšně použity k léčbě plicní hypertenze []. Tadalafil, další inhibitor PDE5, je perorální lék podávaný jednou denně, který prokázal srovnatelně významnou vazorelaxaci plic u pacientů s plicní hypertenzí []. V našem případě jsme zaznamenali úspěšné vyřešení PPH pomocí tadalafilu bez jakýchkoliv komplikací nebo známek toxicity a s dobrou snášenlivostí. Včetně tohoto případu bylo popsáno jen několik případů LDLT u dospělých pacientů s PPH [–] a několik případů popsalo kombinaci použití inhibitoru PDE5 (sildenafilu) a jiných léků jako překlenovací terapie v LDLT [–]. Pacient v tomto případě zaznamenal rychlé zlepšení PPH po LDLT. Je sporné, zda je PPH reverzibilní po transplantaci jater. Většina pacientů s PPH vykazuje zlepšenou nebo normalizovanou PAP a může být odstavena od vazomodulujících léků, což obvykle trvá měsíce []. V našem případě byla PPH rychle vyřešena po LDLT. Ve skutečnosti jsme v našem případě plánovali návrat k tadalafilu po LDLT; nicméně řešení PPH bylo rychlejší, než jsme očekávali. Na druhou stranu někteří pacienti vyžadují dlouhodobou léčbu kvůli přetrvávající a progresivní plicní hypertenzi po transplantaci jater [ ] Jedním z předpokladů tohoto rozporu je, že reverzibilita může záviset na fázi PPH. Pathoetiologicky, v PPH, vazoaktivní látky zpočátku způsobují plicní zúžení funkčně a následně způsobují proliferaci endotelu a obliterace cév šíří PPH [ ] Progresivní PPH může být organická a nevratná a její rychlé řešení po transplantaci jater, jak bylo vidět v našem případě, může být částečně připsáno dřívější fázi PPH. Kromě toho může odpovědnost k předoperační léčbě vazodilatátorem odrážet fázi PPH. Dalším předpokladem je koexistence HPS. Bylo hlášeno, že jednotlivé pooperační kurzy nelze předvídat závažností PPH [ ] V některých případech je pozorován souběžný nebo následný nástup PPH s HPS, ačkoli jeho mechanismy jsou opačné [ ] HPS je dilatativní proces plicních cév, zatímco PPH je konstriktivní/obliterativní proces plicních cév v důsledku portální hypertenze [ ] Proto může být PPH maskovaná vazodilatací okultní HPS a odhalena řešením HPS po transplantaci jater. V našem případě nebyla okultní HPS přítomna. Ačkoli se jedná pouze o spekulace, tyto body by měly být zváženy a předoperační odhad HPS a/nebo odpovědnost k vazodilatátoru může být důležitý pro vhodný výběr kandidátů na transplantaci jater.