76letý dánský muž byl přijat na pohotovost Fakultní nemocnice v Aalborgu (Aalborg, Dánsko) v květnu 2017 s bolestmi v pravé straně po celý předchozí týden a s nástupem horečky a zmatenosti během předchozích 24 hodin. Při přijetí byl pacient jinak zdravý a neužíval žádné denní léky. Padesát tři dny před přijetím se pacient vrátil z 16denní dovolené na východním pobřeží poloostrova Malajsie. Před cestou byl přeočkován proti záškrtu, tetanu a hepatitidě A. Během dovolené neužíval antimalarika. Po vyšetření pacientka měla změněný duševní stav s Glasgowskou stupnicí komatu 6, ztuhlost šíje a horečku (40,0 °C). V souladu s národními doporučeními pro léčbu podezření na bakteriální meningitidu byla pacientce provedena kultivace krve a byla jí podána intravenózní dávka benzylpenicilinu (1,8 g každých 4 h), cefotaximu (3 g každých 6 h) a dexamethasonu (10 mg každých 6 h). Byla provedena lumbální punkce pacientky po tom, co byl proveden počítačový tomografický snímek mozku, který byl normální. Laboratorní testy ukázaly hladinu C-reaktivního proteinu 273 mg l−1, procalcitonin 10,8 µg l−1 a bílých krvinek 19,9×109 l−1. Analýza mozkomíšního moku (CSF) odhalila pleocytózu s bílými krvinami 741×106 l−1 (636 polynukleární a 105 mononukleární), mírně snížený poměr glukózy (CSF: sérum) 0,38, zvýšený proteinový poměr 1,34 g l−1 a laktát 7,3 mmol l−1 a pacientka byla převedena na jednotku intenzivní péče (ICU). Overnight kultivace mozkomíšního moku pacienta poskytla gramnegativní, neaktivní, oxidázou a katalázou pozitivní tyčinky. Současně pozitivní krevní kultivace (BD BACTEC; Becton Dickinson) měla podobné nálezy. MALDI-TOF MS (matrix-associated laser desorption ionization-time of flight MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) nedokázala rozlišit kolonie E. meningoseptica (skóre 2,215) nebo E. miricola (skóre 2,101), zatímco E. anophelis nebyla v MALDI knihovně přítomna. API 20 E v5.0 (bioMérieux) poskytla identifikaci E. meningoseptica se skóre 71,6 % identity (numerický profil: 0042004). Izolát byl multirezistentní a pozitivní na metalo-β-laktamázu pomocí MBL Confirm kitu (Rosco Diagnostica). Testování antimikrobiální citlivosti (AST) bylo provedeno pomocí Etestů (bioMérieux) podle pokynů Evropského výboru pro testování antimikrobiální citlivosti (). Použili jsme farmakokinetické/farmakodynamické (bez ohledu na druh) hraniční hodnoty s výjimkou trimethoprim/sulfamethoxazol, u kterých byly použity hraniční hodnoty Stenotrophomonas maltophilia, a u gentamicinu a kolistinu jsme použili hraniční hodnoty Pseudomonas species, jak provedl Eriksen et al. (). Izolát byl citlivý na moxifloxacin (MIC 0,125 mg l−1) a trimethoprim/sulfamethoxazol (MIC 0,25 mg l−1); středně citlivý na amoxicillin/clavulanic acid (MIC 6 mg l−1); a rezistentní na ciprofloxacin (MIC 0,75 mg l−1) a všechny ostatní testované léky včetně: ampicillin, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicin, kolistin a tigecycline. Etest pro vancomycin vykázal MIC 12 mg l−1, ale neprovedli jsme interpretaci citlivosti nebo rezistence. Etesty nebyly k dispozici pro piperacillin/tazobactam a rifampicin, ale disková difúzní zóna (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) pro piperacillin/tazobactam byla 19 mm a pro rifampicin 24 mm, ale stejně jako u vancomycin jsme neprovedli interpretaci citlivosti nebo rezistence. K určení identity izolátu na úrovni druhu jsme provedli sekvenování pomocí přístroje Illumina MiSeq, který vytváří 2×300 bp párovaných konců pomocí přípravku knihovny Nextera XT (Illumina). Čtení byla sestavena pomocí CLC Genomics Workbench (verze 11) (QIAGEN Bioinformatics) do 105 kontigů, N50 (497, 160), celková délka sekvence 4 047 726 bp, s obsahem G+C 35,6 mol %. Analýza 16S rRNA genu a měření vzdálenosti založené na k-merech ve srovnání s veřejně dostupnými kmeny E. meningoseptica a E. miricola ukázala jasnou identifikaci izolátu jako E. anophelis (data nejsou zobrazena). Breurec et al. [] a Perrin et al. [] uvedli jasné rozdělení E. anophelis do 15 podlinií, včetně jedné spojené s rozsáhlým výskytem infekcí E. anophelis, ke kterým došlo ve Wisconsinu (USA) v letech 2015–2016. K určení podlinií našeho izolátu jsme použili strategii multilokusového sekvenčního typu cgMLST, která využívá podmnožinu 1546 genových rodin, jež jsou v rámci E. anopheles vysoce konzervovány []. Profil cgMLST našeho izolátu byl porovnán s profily, které jsou veřejně dostupné v databázi Elizabethkingia cgMLST na serveru Institut Pasteur (). Analýza podlinií založená na cgMLST profilech, viz, ukázala, že izolát patří do podlinií 11, která byla definována s kmenem CIP 60–59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) jako referencí. Kmen CIP 60–59 byl izolován z mozkomíšního moku předčasně narozeného dítěte, které zemřelo []; nicméně oba kmeny podlinií 11 mají odlišné alely na 299 místech z 1513 míst, která jsou v obou kmenech. Tento výsledek jasně ukazuje, že AAUH 98722 (náš izolát) a CIP 60–59 jsou geneticky odlišné. Sestavy byly předloženy do ResFinder 3.0 () k analýze přítomnosti genů antimikrobiální rezistence []. Izolát byl pozitivní na dva metallo-β-laktamázové geny, konkrétně blaGOB-3 (umístěný na kontig 69; délka 756; 100 % ID; přístupová č. AF189291), a blaB-3 (umístěný na kontig 21; délka 750; 100 % ID; přístupová č. AF189299), stejně jako na gen kódující rozšířený spektrum β-laktamáz, blaCME-1 (umístěný na kontig 41; délka 784; 100 % ID; přístupová č. AJ006275). To je v souladu se známou konzervací genů karbapenemázy a β-laktamázové kodující geny v rámci E. anophelis []. Po předběžné identifikaci druhu Elizabethkingia byla antimikrobiální léčba změněna na intravenózní vankomycin v kombinaci s intravenózní rifampicinem 600 mg dvakrát denně. Jelikož však byly hodnoty MIC k dispozici až následující den, byla definitivní léčba změněna na intravenózní moxifloxacin 400 mg jednou denně v kombinaci s intravenózní rifampicinem 600 mg dvakrát denně po dobu 14 dnů. Pacient se zlepšil a po 10 dnech na jednotce intenzivní péče byl převezen na oddělení infekčních nemocí k další léčbě a rehabilitaci a nakonec byl po 3 týdnech hospitalizace propuštěn. Jediným následkem byla částečná ztráta sluchu. Vzhledem k závažnosti infekce byl pacient vyšetřen na imunodeficienci v ambulantním prostředí a bylo zjištěno, že má během následujících měsíců trvalou a zvýšenou hladinu IgM přibližně 14 g l−1 (normální rozmezí 0,39–2,1 g l−1). Po sedmi měsících od epizody meningitidy byla jeho kostní dřeň dále vyšetřena a nakonec mu byla diagnostikována lymfoplasmocytární lymfom (Waldenströmova makroglobulinémie).