53letá žena hlásila několik let progresivní průjem, návaly a úbytek hmotnosti. Její zdravotní anamnéza byla významná pro hypertenzi a záchvatové onemocnění. V prosinci 2006 podstoupila CT vyšetření břicha jako součást vyšetření pro bolesti břicha; bylo zjištěno, že má velkou masu v levém laloku jater. Byla provedena biopsie, která prokázala dobře diferencovaný metastatický neuroendokrinní karcinom. Následná kolonoskopie ukázala 2,5 cm masu v jejím terminálním ileu. Scintigrafie somatostatinových receptorů ukázala výrazné bilobární jaterní vychytávání, které je v souladu s metastatickým karcinoidem, ale neprokázala žádné extrahepatální metastatické onemocnění. V březnu 2007 podstoupila pravou hemikolektómii, aby se odstranila předpokládaná primární léze. Během operace se ukázalo, že její jaterní onemocnění je příliš rozsáhlé na resekci. Patologie ukázala 3,2 cm dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinom terminálního ileumu s lymfatickou a vaskulární invazí a 8/25 lymfatických uzlin bylo pozitivních na metastatické onemocnění. Po operaci začala užívat dlouhodobě působící analog somatostatinu, který kontroloval její příznaky návalů horka a průjmu. Po jejím vyšetření se u ní vyvinula pooperační hypoxie, která krátce po operaci vyžadovala transtorakální echokardiogram. Echokardiogram ukázal normální systolickou funkci levé komory a těžkou tricuspidální regurgitaci. Srdeční katetrizace prokázala výrazně zvýšené tlaky v pravé síni a patentní foramen ovale (PFO). Foramen ovale byl dočasně uzavřen 7-French balónem a její saturace kyslíkem se zvýšila z 88 % na 99 %, což potvrdilo přítomnost těžké pravolevé atriální zkraty. Projevil se pokles srdečního výdeje, proto nebylo hledáno trvalé řešení. V červenci 2007 bylo zjištěno, že má progresivní jaterní metastázy poté, co byla předána na kliniku pro léčbu neuroendokrinních nádorů na Ohio State University. Bylo doporučeno transarteriální chemoterapie (TACE) a byl jí zaveden filtr do vena cava, aby se zabránilo paradoxnímu embolus během její rekonvalescence po zákroku. Celé jaterní TACE bylo provedeno v srpnu 2007 s cisplatinou AQ 50 mg, doxorubicinem 30 mg, mitomycinem 20 mg, jodixanolem 3200 mg a 300–500 a 500–700 mikrometrovými emboly. Podle institucionálního protokolu byl somatostatinový analog (oktreotid) kontinuálně infuzován před, během a po TACE. V prvních 12 hodinách po TACE pacientka měla dva záchvaty a změny mentálního stavu. Snímání mozku neprokázalo akutní změny, takže pacientka byla léčena na encefalopatii. Během následujících 24 hodin se postupně stávala více ospalá a vyvinula se zhoršující se citlivost břicha. Byla převezena na jednotku intenzivní péče a intubována kvůli ochraně dýchacích cest. Jakmile byla umístěna na ventilaci s pozitivním tlakem, stala se hypotenzní a hypoxická, což vyžadovalo rozsáhlou resuscitaci a vasopresorovou terapii. Její hypoxie nereagovala na zvýšení přívodu kyslíku a pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP). Měření pomocí katetru plicní tepny prokázalo středně závažnou plicní hypertenzi s tlakem v plicní tepně až 70 mmHg a sníženým srdečním výdejem 3–3,5 litru za minutu. Během této doby se vyvinula citlivost břicha. Počítačová tomografie (CT) ukázala pneumatosis intestinalis zahrnující tenké střevo bez známek perforace (obrázek). V té době bylo její břišní vyšetření benigní; nevykazovala žádné systémové známky infekce, včetně negativních kultur z krve, moči a sputa. Byla zahájena léčba širokospektrálními antibiotiky a byla udržována klid na lůžku. Echokardiogram prokázal plicní hypertenzi, závažné pravolevé zkraty přes její PFO a ejekční frakci levé komory 35 % (ve srovnání s 65 % před TACE). Bylo vynaloženo úsilí na minimalizaci jejího PEEP a akceptování nižší arteriální saturace kyslíkem 85 až 88 %. Jak akutní zánětlivá odpověď během následujících 72 hodin ustoupila, pacientčina duševní situace se vyjasnila a její bolesti břicha ustoupily. Rychle se od ventilátoru oddělila a tolerovala enterální výživu. Nakonec byla propuštěna domů 10 dnů po TACE bez reziduálních následků. Po propuštění se pacientka zcela zotavila a měla významnou sérologickou, radiologickou a symptomatickou odpověď na TACE. Při osmiměsíčním sledování vykazovala pacientka výrazné snížení nádorového zatížení jater (obrázek ) a téměř úplné vymizení příznaků karcinoidního syndromu. Hladina pankreatastinu v séru poklesla z 13 400 pg/ml (normální < 135 pg/ml) před TACE na 1 230 pg/ml. Následně podstoupila echokardiografii, která ukázala zlepšení plicní hypertenze a obnovení normální ejekční frakce.