V roce 1997 byla do nemocnice přijata 20letá žena s renální insuficiencí a nefrotickým syndromem. Vykazovala otok dolních končetin a vysoký krevní tlak, ale žádné kloubní nebo kožní projevy. Laboratorní analýza ukázala sérový kreatinin 1,9 mg/dl, sérový albumin 2,2 g/dl a proteinurii 4,7 g/24 h s hematuriií. Úrovně C3 a C4 byly sníženy (12,2 a 5,9 mg/dl, v tomto pořadí), protilátky proti nukleárním a DNA byly pozitivní. Ostatní protilátky, včetně protilátek proti GBM a C3NeF, byly negativní. Biopsie ledvin ukázala generalizované a difúzní glomerulární zapojení, hypercelulární stav v kapilárách s okluzí lumenu a hyalinovými tromby. Byl pozorován mírný mesangiální růst spolu s akutním zánětlivým infiltrátem. Byly přítomny depozity podendotelu s obrazem drátových smyček. Při přímé imunofluorescenci byly v kapilárních stěnách a mesangiích patrné nepravidelné depozity C3, C1q, IgM, IgG a IgA. Pacientce byla diagnostikována aktivní, difuzní, globální, proliferativní glomerulonefritida třídy IV-G (obrázek A). Byla léčena intravenózními steroidy a perorálním prednisonem s postupným snižováním a cyklosporidovými pulsy po dobu jednoho roku s úpravami dávkování. Renální funkce se postupně zlepšovala a jeden rok po hospitalizaci pacientka vykazovala kompletní remisi a léčba byla zastavena. Pět let zůstala v klinické a analytické kompletní remisi, s výjimkou hladin C3, které byly trvale pod normálním rozsahem. V roce 2003 byla znovu hospitalizována s renální insuficiencí a nefrotickým syndromem, s proteinurií 5,9 g/24 h, sérovou kreatininem 2,2 mg/dl, C3 10,3 a C4 1,8 mg/dl. Nová renální biopsie ukázala podobné nálezy jako předchozí, s příznaky chronické aktivity. Funkce ledvin se jí obnovila za 5 měsíců, kdy dostávala analogický léčebný režim jako zpočátku, s negativní proteinurií a normalizovanými analytickými parametry s jedinou výjimkou hladin C3 (vývoj za 7 let je znázorněn na obrázku B). Hladiny C3 byly tedy měřeny u jejích žijících rodinných příslušníků a bylo zjištěno, že i její matka má snížené hladiny C3. V roce 2013 byla pacientka na základě informovaného souhlasu vyšetřena ve snaze charakterizovat možné změny v alternativní cestě komplementu (AP) a hledat buď mutace nebo autoprotilátky, které způsobily tyto snížené hladiny C3 v séru (metody jsou popsány v doplňujícím souboru: Metody). Genetická studie odhalila, že pacientka a její matka nesly v heterozygóze mutaci v exonu 2 genu C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Tato mutace způsobuje předčasné zastavení a předpokládá se, že vytváří zkrácený nefunkční protein. Kromě mutace byly v pacientčině séru detekovány autoprotilátky proti C3, komplementárnímu faktoru B (FB), properdinu a faktoru I (FI), ale ne u její matky. Byly získány sériové vzorky séra a autoprotilátky byly retrospektivně testovány po dobu 16 let (obrázek). Auto protilátky proti FI, C3, FB a Properdin byly nalezeny téměř ve všech studovaných vzorcích pacientky, stejně jako významné hladiny cirkulujících komplexů IgG s FB a Properdin (Další soubor). Během její druhé hospitalizace se auto protilátky staly nezjistitelnými a zůstaly tak po dobu nejméně 4 měsíců, pravděpodobně jako účinek snížených hladin IgG (440 mg/dl) kvůli vysoké proteinurii a imunosupresivní léčbě. Poté auto protilátky opět dosáhly vysokých titrů, ale nedošlo k relapsu, pouze s nízkými dávkami hydroxychlorochinu jako léčby. Přestože pacientka měla stejnou mutaci jako její matka, její hladina C3 byla vždy nižší než u matky, proto byly provedeny funkční studie, aby se zjistilo, zda za toto další snížení hladiny C3 nejsou odpovědné autoprotilátky proti AP proteinům. Zkoušky byly navrženy tak, aby vyhodnotily schopnost těchto protilátek aktivovat AP, a to jak v kapalné fázi, tak na povrchu. V hemolytických zkouškách AP-50, purifikované IgG od pacienta drasticky snížily lýzu, když byly předinkubovány s NHS, ale lýza byla obnovena, když bylo přidáno více NHS spolu s králičími erytrocyty. Tato obnova korelovala s aktivací AP v kapalné fázi, jak bylo pozorováno snížením C3, když bylo měřeno nefelometrií po inkubaci NHS s IgG pacienta. Nefelometrická měření C3 a C4 odhalila, že autoprotilátky způsobily 10% snížení C3, zatímco udržovaly normální hladiny C4 pro NHS. IgG purifikované z kombinované normální lidské plazmy neměly žádný účinek na měření C3 a C4 (údaje nejsou uvedeny). Toto snížení C3 z NHS v kapalné fázi bylo analyzováno pomocí western blotu, který ukázal proteolytické štěpení NHS C3 indukované IgG pacienta (Další soubor). Tyto testy odhalily, že autoprotilátky proti AP proteinům způsobují aktivaci této cesty pouze ve fázi tekutiny. Tato skutečnost může být spolu s mutací C3 zodpovědná za sníženou hladinu C3 u tohoto pacienta a za omezené poškození ledvin.