8letá fenka beagle po sterilizaci si stěžovala na intermitentní slabost levé přední končetiny trvající 4 dny. Při fyzickém vyšetření nebyla zřejmá zjevná slabost, ale při palpaci humeroskapulárního kloubu byla patrná značná bolest. Zbytek fyzického vyšetření byl normální s výjimkou zubního kamene a skóre tělesné kondice 7/9. Bylo doporučeno radiografické vyšetření v sedaci, ale klientka se rozhodla pro symptomatickou léčbu bolesti a klid na lůžku. Tramadol byl předepsán v dávce 4,6 mg/kg každých 12 hodin po dobu 14 dnů. Pacientka se vrátila o 8 dní později kvůli přetrvávající slabosti. Podle klientky byl Tramadol podáván v doporučené dávce po tři po sobě následující dny, ale byl vysazen kvůli nedostatečnému zlepšení. Při palpaci humeroskapulárního kloubu a při jeho natažení a ohnutí se opět objevila bolest. Radiografické konzultace byly schváleny při této návštěvě, která odhalila více malých oblastí radiolucencie v distálním aspektu páteře levé lopatky, včetně akromiálního výběžku (). Radiografická konzultace certifikovaným radiologem vyjádřila obavy z agresivní lytické léze; pravděpodobně představující neoplastickou lézi, jako je primární mesenchymální nádor nebo kulový nádor. Radiolucencie byly jemné, takže možnost, že se jednalo o artefakt překrytí, nebylo možné vyloučit. Radiolog doporučil ultrazvukové vyšetření postižené lopatky. Pokud by se při ultrazvuku zjistila kortikální nepravidelnost, měly by se získat kostní aspiráty pro cytologické vyšetření. Alternativně bylo navrženo, aby se za 3 až 5 týdnů provedlo následné radiografické vyšetření, aby se znovu posoudil vzhled levé lopatky. Carprofen byl předepsán v dávce 2,2 mg/kg dvakrát denně po dobu 7 dnů, aby se zhodnotila odpověď pacientky, zatímco se čekalo na rozhodnutí klientky. Klientka volala 2 týdny po poslední návštěvě a uvedla, že vzala pacientku na jinou veterinární kliniku, kde byly provedeny další radiografické snímky, které odhalily výraznější radiolucencie v levé lopatce (snímky nejsou k dispozici kvůli analogovým radiografickým snímkům pořízeným na jiné klinice). Vzhledem k závažnosti postupující bolesti v oblasti kyčle se klient rozhodl pro provedení kostní biopsie v celkové anestezii oproti cytologii vedené pomocí ultrazvuku, protože náklady na druhou z těchto možností byly v specializované klinice podstatně vyšší než u první možnosti v běžné praxi. Před procedurou kostní biopsie, která se konala následující den, byl předepsán a aplikován fentanylový náplast v dávce 50 mcg/hod. Před celkovou anestezií provedený krevní rozbor vykazoval mírné zvýšení hematokritu na 55,21 % (referenční rozmezí 37,0 % – 55,0 %) a chemie vykazovala mírné až střední zvýšení hladiny alkalické fosfatázy 405 U/l (referenční rozmezí 23,0 – 212,0 U/l) a mírné snížení hladiny globulinu 2,2 g/dl (referenční rozmezí 2,5 – 4,5 g/dl). Hladiny elektrolytů byly v referenčním rozmezí. Byla provedena kostní biopsie s J-typem trefinu, aby byly získány tři vzorky z proximální části lopatky, které byly předloženy k histopatologickému vyšetření. Anestezie a zotavení po proceduře byly bez komplikací. Kromě fentanylové náplasti (vyměňované každých 72 hodin) byly předepsány gabapentin v dávce 7 mg/kg dvakrát denně a karprofen v dávce 2,2 mg/kg dvakrát denně, aby se doplnilo úlevu od bolesti. Majitel oznámil, že bolest pacientky byla dobře kontrolována kombinací všech tří léků. Laboratorní výsledky byly vráceny o několik dní později a mikroskopický popis kostní biopsie byl popsán následovně: infiltrace, která se zdá být reaktivní tkáň kostí a kosterních svalů, je hmota složená z polygonálních buněk uspořádaných do provazců a shluků. Buňky mají kulatá jádra, jemně tečkovanou chromatinu, nenápadné nukleoly, střední množství amfofilní cytoplazmy a zřetelné hranice buněk. Anizocytóza a anizokaryóza jsou mírné až střední. Mitozy jsou příležitostně pozorovány. Buňky se příležitostně zdají být obklopeny dutinou naplněnou lehce bazofilní hmotou. Osteoklasty jsou příležitostně pozorovány v Howshipově lacuně. Výsledky biopsie byly přezkoumány třemi certifikovanými patology a bylo rozhodnuto, že se jedná o metastatický karcinom. Primární karcinom byl navržen jako pocházející z prsní žlázy, močového měchýře nebo prostatické tkáně. Deset dní po biopsii kosti se klientka poradila s onkologem. Pacientka od první návštěvy (přibližně 5 týdnů) zhubla 1,76 kg, ale kromě vleklé slabosti levé přední končetiny nebyly při fyzikálním vyšetření zaznamenány žádné další významné abnormality. Onkolog provedl ještě tentýž den ultrazvuk břicha, který odhalil masu v trigonální oblasti močového měchýře. Zbytek ultrazvuku břicha byl normální. Masa v močovém měchýři byla odsáta perkutánně a poslána na cytologické vyšetření. Vzhledem k tomu, že výsledky cytologického vyšetření nebyly ještě k dispozici, byly nabídnuty následující možnosti pro tlumení bolesti a zlepšení kvality života: 1) amputace levé přední končetiny, 2) radiační léčba nebo 3) léčba bisfosfonáty a pokračování v perorální léčbě bolesti v kombinaci s fentanylovou náplastí. Vzhledem k závažnosti bolesti levé přední končetiny se majitelka rozhodla pro amputaci končetiny. Karprofen byl nahrazen Piroxicamem v dávce 0,26 mg/kg/den a Gabapentin a fentanylová náplast byly předepsány jako dříve. Amputace byla naplánována na následující den za předpokladu, že na neporušených končetinách nebudou žádné radiografické důkazy o metastázách. Byly pořízeny radiografy zadních končetin a zahrnovaly bederní obratle 6 a 7, pánev, femur, tibia a proximální metatarzální kosti. Radiografy neporušené pravé přední končetiny zahrnovaly krční obratle 2 až 6, hrudní obratle 1 až 11, lopatku, humerus, radius a ulnu. Všechny zahrnuté kosti byly přezkoumány a byly shledány bez zjevných metastatických onemocnění na radiografech. Před celkovou anestezií pro amputaci končetiny byl znovu proveden krevní test a opět byly zjištěny podobné abnormality jako při předchozím krevním testu. Bezprostředně před zahájením chirurgického zákroku volal onkolog s cytologickou zprávou o masitě močového měchýře. Mikroskopické nálezy z aspirace jehly močového měchýře byly popsány následovně: jeden nátěr je velký a hustě buněčný s abnormálními epiteliálními buňkami, které jsou rozloženy v monovrstevné vrstvě. Epiteliální buňky jsou zaoblené a mírně polygonální a mají kulaté jádro, jemnou chromatin, více nukleolů, modrou cytoplazmu a vyšší poměr jader k cytoplazmě než normální epiteliální buňky. Velikost buněk, jader a nukleolů se liší, včetně některých velkých buněk s velkým jediným jádrem a buněk s více než jedním jádrem. Mitotické buňky lze snadno nalézt. Několik buněk obsahuje kulaté, granulované, růžové inkluze. Jeden malý nátěr také obsahuje abnormální buňky. Další sdělení sdělila, že umístění masy a morfologie neoplastických buněk odpovídají přechodnému buněčnému karcinomu. Klient byl informován o výsledcích specialistou onkologie a rozhodl se pokračovat v plánované amputaci přední levé končetiny. Chemoterapie byla naplánována specialistou onkologie 2 týdny po operaci. Během operace a zotavení nedošlo ke komplikacím. Pacient byl propuštěn ve stejný den s novou náplastí Fentanyl (q72h) na místě. Stejné dávkování gabapentinu a piroxikamu bylo dále pokračovat. Čtrnáct dní po operaci se pacient dostavil k onkologickému specialistovi na odstranění stehů a zahájení léčby mitoxantronem pro TCC. Majitel uvedl, že pacient byl od amputace končetiny postupně slabší a měl epizody bledých sliznic. Při fyzickém vyšetření byl pacient vyčerpaný, sliznice byly bledé a měl bolestivý břicho. Před zahájením chemoterapie byl proveden kompletní krevní obraz (CBC), břišní ultrazvuk a břišní rentgen. CBC vykazoval hematokrit 14 % (RR 37,0 %–55,0 %), počet bílých krvinek 29 000 μl (RR 6 000–17 000 μl) a neutrofilie 13 000 μl (RR 2 000–10 600 μl). Podezření na těžkou anémii bylo způsobeno gastrointestinálním vředem indukovaným podáváním Piroxicamu. Byla diskutována potřeba krevní transfúze, stejně jako opakování břišního ultrazvuku a rentgenů, pokud by se mělo pokračovat s chemoterapií. Ultrasonografie břicha odhalila extrémní ztluštění žaludku, žádný zjevný volný tekutinový výtok a zvětšení objemu močového měchýře. Radiografie břicha neodhalila přítomnost volného plynu; byla však zjištěna lytická léze na obratli L5 s sekundární patologickou zlomeninou. Ačkoli z postiženého obratle nebyla odebrána biopsie, bylo podezření, že se jedná o další vzdálené metastatické ložisko z TCC. Po projednání agresivního průběhu metastatického onemocnění, které vedlo k patologickému zlomu obratle L5 a pacientovi způsobilo extrémně špatnou kvalitu života, se majitel rozhodl pro humánní eutanazii.