37letý běloch se dostavil na pohotovost s akutní bolestí na hrudi a dušností, která způsobila výrazné omezení tolerance zátěže. Popíral ztrátu vědomí, kašel nebo jiné infekční příznaky a neměl žádné příznaky hluboké žilní trombózy. Neměl osobní ani rodinnou anamnézu žilního tromboembolizmu ani žádné identifikovatelné rizikové faktory. Byl mu předepsán fluoxetin 60 mg jednou denně perorálně a promethazin 25 mg v noci perorálně na špatnou náladu a nespavost a trpěl mechanickými bolestmi zad, ale jinak neměl žádné významné komorbidity. Nekuřák, pije alkohol v doporučených limitech, popírá rekreační užívání drog a pracuje jako osvětlovač. Při vyšetření byl pacient febrilní (teplota 37,8 °C), hypoxický (saturace kyslíku 92 % na vzduchu v místnosti), tachypneický (dýchací frekvence 24 dechů/minuta), tachykardický (srdeční frekvence 120 tepů/minuta) a normotenzní (krevní tlak 132/84 mmHg). Byl při vědomí, ale vypadal bledě, měl normální srdeční ozvy a neslyšel se žádný šelest. Vyšetření hrudníku bylo normální a jeho břicho bylo popsáno jako měkké a netenzorné. Při neurologickém vyšetření nebyly zjištěny žádné abnormality. Elektrokardiografie (EKG) ukázala sinusovou tachykardii, odchylku pravé osy, ischemické změny v předních svodech a fenomén S1Q3T3. Počáteční laboratorní výsledky jsou uvedeny v tabulce. Hodnocení d-dimeru nebylo provedeno – předpokládáme, že klinické podezření na VTE bylo dostatečně vysoké, aby bylo možné přistoupit přímo k zobrazování a empirické léčbě. Vzorek arteriální krevní plynů odebraný z pokojového vzduchu odhalil pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, koncentraci vodíkových iontů 32 nmol/l, bazický přebytek 0,7 mmol/l, laktát 1,36 mmol/l a saturaci kyslíkem 92 %. Pacient byl během přijetí rutinně testován negativně na polymerázovou řetězovou reakci (PCR) na SARS-CoV-2 a nebyly žádné náznaky dalších mikrobiologických/serologických testů. Pacient byl léčen pro předpokládanou plicní embolizaci subkutánním tinzaparinem 17 000 IU/ml a podstoupil počítačovou tomografickou plicní angiografii (CTPA). CTPA potvrdila velkou plicní embolizaci s přidruženým akutním postižením pravé srdeční komory a dilatací plicního řečiště. Pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče pro monitorování a pokračoval v léčbě tinzaparinem. Echokardiogram potvrdil nálezy CTPA a prokázal dilatovanou pravou srdeční komoru s poruchou funkce pravé komory a velmi mírnou trikuspidální regurgitaci. Lékař v přípravě odpovědný za jeho péči v tomto okamžiku také požádal o počítačovou tomografii (CT) břicha a pánve rutinně pro screening zhoubného nádoru. CT břicha a pánve bylo také zdokumentováno v plánu péče dvěma různými konzultanty. Stejný lékař v přípravě poté 48 hodin poté pacienta znovu vyšetřil a zdokumentoval v poznámkách k případu, že pokyny Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) z března 2020 uvádějí „nepožadovat další vyšetření zhoubného nádoru u pacientů s nevyprovokovanou PE, pokud nejsou relevantní klinické příznaky nebo symptomy“. Přesto pacient podstoupil CT vyšetření bez jakýchkoli příznaků nebo symptomů, které by zhoubný nádor naznačovaly. Zdůvodnění pro provedení CT vyšetření není zdokumentováno v lékařských poznámkách a bude řešeno v diskusi o případu. CT odhalila rozsáhlý trombus, který se táhl od proximální levé vnější ilické žíly do levé společné ilické žíly a podél dolní vena cava (IVC) až k úrovni renálních žil (obr. ). Zpráva také zaznamenala některé výrazné paraaortální uzly na úrovni renálních žil a naznačila, že mohou být reaktivní. Pevné břišní orgány vypadaly normálně a byl zaznamenán malý levostranný pleurální výpotek. Vzhledem k nevysvětlené lymfadenopatii doporučil zkušený lékař vyšetření varlat. Pacient se sám pravidelně neprohlížel, ale popíral varlatní symptomy. Klinické vyšetření bylo bez pozoruhodností, ale bez ohledu na to provedl ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk ukázal několik hypoechoických a heterogenních lézí, které byly nalezeny v pravém varleti, největší měřila 1,7 cm (obr. ). V těchto lézích byla určitá vaskularita s projevy, které naznačovaly varlatní malignitu. Varle se však zdála normální velikosti, což podpořilo nálezy z klinického vyšetření. Po diskusi s místním urologickým oddělením bylo provedeno vyšetření nádorových markerů, které odhalilo zvýšenou laktátovou dehydrogenázu (LDH) na 449 U/l (referenční rozmezí 0–250 U/l) s beta lidským choriovým gonadotropinem (hCG) a alfa fetoproteinem (AFP) v normálním rozmezí. Diferenciální diagnóza byla metastatická rakovina varlat zárodečných buněk nebo lymfom. K potvrzení diagnózy a vedení léčby by bylo nutné provést tkáňovou diagnózu; orchiektomie však byla komplikována potřebou antikoagulace v souvislosti s významným tromboembolickým onemocněním. Po multidisciplinární diskusi byl pacient propuštěn, aby pokračoval v antikoagulační léčbě tinzaparinem s plánem opožděné orchiektomie po snížení zátěže sraženin. Na doporučení hematologické služby byl tinzaparin změněn na subkutánní enoxaparin kvůli subterapeutickým hladinám anti-Xa po propuštění. Dávka byla několikrát upravena; v době psaní tohoto článku pacient pokračuje v léčbě enoxaparinem 140 mg dvakrát denně. Další podávané léky byly: co-codamol 30/500 perorálně podle potřeby pro léčbu bolesti, allopurinol 300 mg jednou denně perorálně ke snížení rizika spontánního syndromu lýzy nádorů a pacientovy léky před přijetím: fluoxetin 60 mg jednou denně perorálně a promethazin 25 mg jednou denně perorálně, přičemž všechny tyto léky byly dlouhodobě podávány. Trvání antikoagulační léčby nebylo v době propuštění ještě určeno, protože se očekávalo zahájení léčby rakoviny a následný dohled v řádném termínu. Bohužel opakované zobrazování 20 dní po prezentaci ukázalo progresi trombu v IVC a přetrvávající defekty plnicího prostoru plicní tepny, což odpovídalo plicní embolizaci. K usnadnění pravé orchiektomie byl zaveden filtr do IVC, který odhalil 35 mm seminom (obrázek) s invazí do rete testis a měkkých tkání hilus. Orchiektomie byla komplikována hematomem v šourku, který byl chirurgicky odstraněn. Opakované CT vyšetření ukázalo, že aortocaval adenopatie se oproti předchozímu vyšetření zvětšila. Po multidisciplinární diskuzi bylo rozhodnuto, že pacientovo onemocnění je ve stádiu 2A seminom a bylo rozhodnuto o zahájení adjuvantní radioterapie (30 Gray ve 15 frakcích), která byla dokončena v prosinci 2020. Méně než o měsíc později bylo opakované CT vyšetření břicha provedeno za účelem posouzení zátěže trombu před odstraněním filtru IVC. Bohužel se ukázalo, že se objevily četné plicní a jaterní metastázy. Bylo rozhodnuto o zahájení chemoterapie bleomycinem, etoposidem a platinou (cisplatina) (BEP), z níž pacient v dubnu 2021 dokončil čtyři cykly. Opakované CT vyšetření ukázalo dobrou odpověď na chemoterapii a pacient je v dobrém stavu. Stále je na terapeutické antikoagulaci enoxaparinem a čeká na odborné posouzení hematologickými službami, aby bylo možné určit dobu trvání léčby.